CASO CLÍNICO dolor leve en zona operatoria

CASO CLÍNICO

Paciente adulto de 56 años de edad, en PO2 de laparotomía exploratoria con diagnóstico posoperatorio de peritonitis, apendicectomía complicada, se encuentra hospitalizado en la sala de cirugía varones en la cama N° 12, sala 2 CIR, H.C.N° 221521, se observa vía endovenosa permeable en miembro superior izquierdo, tiene indicado perfundir 3000 ml de cloruro de sodio al 9‰ (Cl NA 9‰) en 24 horas, metronidazol 500mg x 100 ml cada 8 horas EV, ciprofloxacino 200 mg x 100 ml c/8 horas EV, Kanamicina 500 mg diluido en 20 ml de agua destilada EV, cada 12 hs, metamizol sódico 1 g EV diluido en 20 ml de CLNA al 9‰ c/8horas, Ranitidina 50 mg diluido en 20 ml de agua destilada EV c/12 hs, con tolerancia oral recibe 100 ml de agua clara, despierto, orientado en espacio y persona, no recuerda que día es, con sonda nasogástrica a gravedad fluyendo contenido gástrico verdoso, O2 por cánula binasal a 3 l x’. Refiere dolor en la zona operatoria, así como en la espalda, con movimiento limitados, apósitos operatorios húmedos por secreción de color amarillo, con pañal para eliminación vesical. Manifiesta estar preocupado por su recuperación, teme agravarse o morir, no tiene recursos económicos y es cabeza de familia, teme ser despedido de su trabajo. Constantes vitales PA 120/70 mmHg, T° 38°C, P 78 X’, R 24X’, SPO2 95% por pulsioximetría. Diuresis 1,500 cc, secreción por sonda nasogástrica 800 ml, no hizo deposición, eliminación por apósitos operatorios 200ml, en 24 horas, pesa 74 kg.

1. Datos subjetivos:

• Orientado en tiempo, espacio y persona.
• Paciente refiere dolor leve en zona operatoria.
• Refiere dolor en la espalda y, con movimiento limitados.
• Manifiesta preocupación teme agravarse o morir, no tiene recursos económicos y es cabeza de familia, teme ser despedido de su trabajo.

1. Datos objetivos:

• Paciente adulto de 56 años de edad, en PO2 de laparotomía exploratoria con diagnóstico postoperatorio de peritonitis, apendicetomía complicada, se encuentra hospitalizado en la sala de cirugía varones en la cama n° 12, sala 2 cir, h.c.n° 221521
• Se observa vía endovenosa permeable en miembro superior izquierdo
• Apósitos operatorios húmedo por secreción de color amarillo
• Tiene indicado perfundir 3000 ml de cloruro de sodio al 9‰ (cl na 9‰) en 24 horas,    
• Metronidazol 500mg x 100 ml cada 8 horas ev
• Ciprofloxacino 200 mg x 100 ml c/8 horas ev
• Kanamicina 500 mg diluido en 20 ml de agua destilada ev cada 12 hr
• Tolerancia oral recibe 100 ml de agua clara
• Con sonda nasogástrica a gravedad fluyendo contenido gástrico verdoso
• O2 por cánula binasal a 3 l x
• Presión arterial normal (120/70 mmhg).

Temperatura corporal normal (38ºc).

Pulso normal (78 latidos por minuto).

Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto,

• Cánula binasal debido a respiración irregular.
• Spo2 95% por pulsioximetría

• Diuresis 1500 cc

• Secreción por sonda nasogástrica 800 ml, no hizo deposición,
• Eliminación por apósitos operatorios 200ml, en 24 horas,
• Pesa 74 kg

1. Valoración

• 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

 (intervención quirúrgica, catéteres.)

• 00006 Riesgo de sangrado
• 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c deterioro

                 Eliminación urinaria y sangrado quirúrgico.

• 00085 Deterioro de la movilidad física r/c dolor e/p limitación para

 la capacidad de las habilidades motoras.

• 00148 Temor r/c con el miedo a agravarse y morir
• 00177 Estrés por sobrecarga r/c con ser la cabeza principal de su        

familia

• 00132 Dolor agudo r/c dolor en la herida operada

1. Planificación:

1. El paciente mantendrá limpia las pequeñas incisiones con el apoyo del personal
2. El paciente reducirá el riesgo de sangrado con ayuda del personal de salud
3. Ayudar a que el paciente mantenga el volumen de líquidos.
4. El Px mejorará el deterioro de la movilidad física a través de la disminución de dolor.
5. El paciente recibirá apoyo emocional por parte de
6. El paciente mitigará la ansiedad con ayuda del personal de salud.
7. El paciente disminuirá el dolor agudo a través de analgésicos.

1. Intervención 

A:

• Correcto lavado de manos previo al procedimiento.
• Los enfermeros ayudaran al paciente con la higiene de la incisión para así poder evitar riegos de infección.

B:

• Correcto lavado de manos previo al procedimiento.
• Para poder evitar sangrado post operatorio, hay que cubrirlo con un vendaje limpio y seco; hay que revisar las indicaciones hechas por el cirujano

C:

• Correcto lavado de manos previo al procedimiento.
• Se le administrara ClNa al 9% según indicación médica

D:

• Correcto lavado de manos previo al procedimiento.
• En este caso se le puede administrar analgésicos y/o inyecciones como el diclofenaco con la dexamentasona.

E:

• Correcto lavado de manos previo al procedimiento.
• Entablar una relación interpersonal con el paciente
• Hablar con él y escucharlo en todo momento
• Entender su miedo
• Darle apoyo moral
• Y buscar interés para que no piense en eso, buscando una distracción, ejm: libros

F:

• Correcto lavado de manos previo al procedimiento.
• Entender la situación por la que está pasando
• Recomendarle actividades para que logre distraerse
• Y se ve perjudicado por su situación, ayudarlo con una medicación adecuada, ej:diazepam

G:

• Correcto lavado de manos previo al procedimiento.
• Se le dará sus analgésicos indicado por el médico – cirujano, como el ibuprofeno, diclofenaco y/o metamizol.

1. Evaluación

A: Se encuentran los apósitos desinfectados y en estado óptimo

B. Acabo el procedimiento, la herida se encuentra libre de infecciones

C. Se estabilizará la diuresis del paciente

D. Con la aplicación de los fármacos, se observa la movilidad

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