CEDULA DE VALORACION DE ENFERMERÍA

CEDULA  DE VALORACION DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TEORIA DE  MARJORY GORDON Y SUS 11 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD  EN LA PERSONA ADULTA

Instrucciones:

1. El presente instrumento de recolección de datos,  contempla  aspectos relacionados con el estado de salud del paciente,  necesarios para la integración de la valoración del paciente adulto.

 2. La presente guía está dividida en 4 unidades, con el fin de facilitar su comprensión y análisis, y que a través del pensamiento crítico del entrevistador se establezcan conclusiones.

I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos), II. Examen Físico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de Fuentes Secundarias) y IV. Documentación.

3.  La entrevista se aplicará siempre y cuando el estado de salud del paciente lo permita, esta información deberá balarla los familiares y los profesionales de salud involucrados

4. En caso de que el paciente no se encuentre en condiciones para contestar la entrevista debido a su estado de salud, el presente instrumento se aplicara a la persona más cercana al usuario por ejemplo su cuidador primario o familiar cercano

5. El entrevistador elegirá la frase no procede cuando lo que se le pregunte al usuario no sea valorable,  las condiciones  de salud, o las características de que se trate no sean favorables.

 6. Se deberán llenar  los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se identifiquen en el paciente  al momento de la valoración, se debe especificar en aquellos que lo ameriten.

7. En la valoración de cada patrón deberá usarse las escalas de valoración establecidas para validar la información obtenida.

8. Deberá siempre utilizar los conceptos éticos de la investigación: confidencialidad y consentimiento informado.

 I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos):

Fecha: _________ Hora: _______ Datos básicos de ingreso:

Nombre: (siglas)__________________ Edad:______ Fecha de nacimiento:______ Sexo:_________ Persona para contactar (siglas):_________ Procedente de (lugar de origen):___________________ Reside en (ciudad):________Domicilio:_________________________ Vive Solo:_______________ Con familia:_______________ Especificar:_____________ Persona para contactar:_____________ Llegada por su propio pie: si_________ no___________ motivo de hospitalización y/o solicitud de atención:___________________ Fecha de ingreso previo al hospital__________________________ Motivo:_________________________________________ Antecedentes Personales: Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y especificar edades si hay defunciones) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo a los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o describir en aquellos que requieren especificar. Patrones de Salud:

1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

∙ Historia de su salud: Sano______ regular_______ enfermizo_______especifique):____________ Cómo la percibe en éste momento: bien _____ regular _____ mal _____ especificar ____________

 ∙ Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día ____ 2 o menos ____nunca __________________

∙ Hábitos de higiene general: baño diario X_____ cada tercer día_____ otros___________________ (especifique)______________________________________________________________________

∙ Cambio de ropa al bañarse __cambio de ropa sin baño ___Lavado de manos: Sí_____ No______ a veces_____ ¿Cuándo?____________________________________________________________

∙ Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No ____ Sí____ Fuma actualmente: No____ Si____ Tiempo de consumo: ______Cantidad (número de cigarrillos) al día: ____ a la semana __________ al mes ____ Lo dejo (fecha)_______________

 ∙ Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida: No___ Si_____ Consume alcohol actualmente: No____ Si_____ Tiempo de consumo: __________ tipo_________________ cantidad al día, _________ a la semana __________ al mes ____ Lo dejo (fecha)_______________

 ∙ Ha utilizado drogas alguna vez en la vida: No___ Si____ Consume drogas actualmente: No____ Si_____ Tiempo de consumo: ______ tipo________ cantidad al día _____ a la semana __________ al mes ____ Lo dejo (fecha)_______________

∙ Presencia de alergias: No____ Si_____ especifique la causa: ______________________________ tipo de reacción: __________________________________________________________________

∙ Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí____ periodicidad_____________ No______ especifique motivo: _______________________________________________________

∙ Revisión dental: Sí____ periodicidad__________ No______ especifique motivos: _____________

∙ Realización de ejercicio:   No____ Si_____ (especifique tipo y horas a la semana) _____________

∙ Tratamientos que ha utilizado: médicos____________ remedios caseros: ___________________ Otro (especifique): _________Actualmente utiliza alguno de estos (especifique):_______________

 ∙ Conoce la causa de su hospitalización: No____ Sí____ (especifique cuál) ____________________

∙ Concluye con el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería prescritas: Sí______ No_______:______________________________________________________________________Condiciones de la Vivienda

 ∙ Material de construcción: concreto____ lámina_____ otros_____ (especifique): _____________

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