CONSULTA MEDICA

NOTA HD  (Hipertensión arterial y diabetes)

PACIENTE

MASCULINO

DE

54

AÑOS

QUE ACUDE A CONTROL MENSUAL  DE HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES DE

8

AÑOS

DE EVOLUCION.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ALERGIAS

NEGADAS,

QUIRÚRGICOS

2 CESAREAS

FRACTURAS

NEGADAS,

TRANSFUSIONES

NO,

TOXICOMANIAS

NEGADAS.

PADECIMIENTO ACTUAL: AL INTERROGATORIO SE NIEGAN DATOS DE VASOESPASMO (CEFALEA, ACUFENOS, FOSFENOS, DISNEA, DOLOR PRECORDIAL Y PALPITACIONES) ASI COMO MANIFESTACIONES DE DESCOMPENSACION METABOLICA (POLIURIA, POLIFAGIA Y POLIDPSIA). ---

ACTUALMENTE

SE REFIERE

ASINTOMATICO -----

EXPLORACION FISICA:

IMC

27.1

ÍNDICE CINTURA-CADERA

.85

CM

PACIENTE TRANQUILO, CONSCIENTE, ORIENTADO, BIEN HIDRATADO.

OROFARINGE,  

SIN HALLAZGOS.

CUELLO,

CILÍNDRICO, TRAQUEA CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS, TIROIDES SIN CRECIMIENTO NI INDURACIONES, SIN DATOS DE PLETORA YUGULAR.  

TÓRAX,

CAMPOS PULMONARES LIMPIOS BIEN VENTILADOS, SIN RUIDOS AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS PRESENTES, RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA.

ABDOMEN

BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA, NO DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS, NI HEPATOESPLENOMEGALIA,  PERISTALSIS PRESENTE,  NO DATOS DE DOLOR EN PUNTOS URETERALES,  GIORDANOS NEGATIVOS.

EXTREMIDADES  

INTEGRAS, PULSOS FEMORALES, PEDIO Y POPLÍTEO PRESENTES, SIN EDEMA,  NO SENSACIÓN DE GUANTE O CALCETÍN, HOMANS NEGATIVO, SIN CAMBIOS TRÓFICOS DE LA PIEL, NO DEFORMIDADES, NO DATOS DE PIE DIABETICO Y  SENSIBILIDAD CONSERVADA.

----- PRONOSTICO: BUENO PARA LA FUNCION Y LA VIDA A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO.

RECOMENDACIONES: ACTIVIDAD FISICA AEROBICA CUANDO MENOS 30 MIN  DIARIOS, DIETA HIPOSODICA BAJA EN GRASAS Y AZÚCARES RICA EN FRUTAS Y VERDURAS. CONTINUAR CON  CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA PARA LA PÉRDIDA DE PESO, NO CONSUMIR TABACO Y ALCOHOL. CITA MENSUAL  CON MEDICINA FAMILIAR.

---------- LABORATORIOS DEL

CON RESULTADOS DE:

GLUCOSA

UREA

CREATININA

ACIDO URICO

COLESTEROL

TRIGLICERIDOS

HEMOGLOBINA

HEMATOCRITO

LEUCOCITOS

PLAQUETAS

EGO DENSIDAD

PH

HALLAZGOS

IFG

LABORATORIO DE CONTROL --------------- BIOMETRÍA HEMÁTICA, GLUCOSA EN AYUNO, UREA, CREATININA, ACIDO URICO, COLESTEROL, TRIGLICERIDOS, EXÁMEN GENERAL DE ORINA.  

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

NOTA HAS (hipertensión arterial)

PACIENTE

masculino

DE

48

AÑOS

QUE ACUDE A CONTROL MENSUAL  DE HIPERTENSION ARTERIAL  DE

3

AÑOS

DE EVOLUCION.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ALERGIAS

NEGADAS,

QUIRÚRGICOS

NEGADAS

FRACTURAS

NEGADAS,

TRANSFUSIONES

NEGADAS,

TOXICOMANIAS

NEGADAS

PADECIMIENTO ACTUAL: AL INTERROGATORIO SE NIEGAN DATOS DE VASOESPASMO (CEFALEA, ACUFENOS, FOSFENOS, DISNEA, DOLOR PRECORDIAL Y PALPITACIONES). ---

ACTUALMENTE

SE REFIERE

ASINTOMATICO

EF:

IMC

29.1

ÍNDICE CINTURA-CADERA

.8

CM

PACIENTE TRANQUILO, CONSCIENTE, ORIENTADO, BIEN HIDRATADO.

OROFARINGE,  

SIN HALLAZGOS.

CUELLO,

CILÍNDRICO, TRAQUEA CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS, TIROIDES SIN CRECIMIENTO NI INDURACIONES, SIN DATOS DE PLETORA YUGULAR.  

TÓRAX,

CAMPOS PULMONARES LIMPIOS BIEN VENTILADOS, SIN RUIDOS AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS PRESENTES, RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA.

ABDOMEN

BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA, NO DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS, NI HEPATOESPLENOMEGALIA,  PERISTALSIS PRESENTE,  NO DATOS DE DOLOR EN PUNTOS URETERALES,  GIORDANOS NEGATIVOS.

EXTREMIDADES  

INTEGRAS, PULSOS FEMORALES, PEDIO Y POPLÍTEO PRESENTES, SIN EDEMA,  NO SENSACIÓN DE GUANTE O CALCETÍN, HOMANS NEGATIVO, SIN CAMBIOS TRÓFICOS DE LA PIEL, NO DEFORMIDADES Y  SENSIBILIDAD CONSERVADA.

- PRONOSTICO: BUENO PARA LA FUNCION Y LA VIDA A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO.

RECOMENDACIONES: ACTIVIDAD FISICA AEROBICA CUANDO MENOS 30 MIN  DIARIOS, DIETA HIPOSODICA BAJA EN GRASAS Y AZÚCARES RICA EN FRUTAS Y VERDURAS. CONTINUAR CON  CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA PARA LA PÉRDIDA DE PESO, NO CONSUMIR TABACO Y ALCOHOL. CITA MENSUAL

---------- LABORATORIOS DEL

25/01/2019

CON RESULTADOS DE:

GLUCOSA

99

UREA

28

CREATININA

.6

ACIDO URICO

5.4

COLESTEROL

221

TRIGLICERIDOS

181

HEMOGLOBINA

44

HEMATOCRITO

38

LEUCOCITOS

7

PLAQUETAS

225

EGO DENSIDAD

1.07

PH

HALLAZGOS

IFG

LABORATORIO DE CONTROL --------------- BIOMETRÍA HEMÁTICA, GLUCOSA EN AYUNO, UREA, CREATININA, ACIDO URICO, COLESTEROL, TRIGLICERIDOS, EXÁMEN GENERAL DE ORINA.  

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA