Cambios Anatomofisiologicos Durante El Embarazo

R2A Harisa Aranzazú Gómez Miranda

TEMA 2. CAMBIOS ANATOMOFISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas. El objetivo de estos cambios es cubrir las necesidades del feto, para permitir una adecuado desarrollo y crecimiento de este y al mismo tiempo prepararse para el parto y la lactancia.

1. CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Durante la gestación la presencia de la circulación placentaria y el aumento del flujo sanguíneo uterino, junto a una disminución de las resistencias vasculares periféricas traen como consecuencia un aumento necesario de la volemia de aproximadamente un 30 % respecto al estado pregrávido, esto equivaldría a un incremento de aproximadamente 1.5 litros de sangre total.

Todos los componentes sanguíneos van a contribuir a este incremento en la volemia total, si bien el aumento del plasma es del 40-50 % va a ser proporcionalmente mayor al de la masa celular eritrocitaria que es de 12 – 25 %. Esta situación de hemodilución acentuada o expansión de volumen plasmático tiene, entre otras consecuencias, la aparición de la denominada (pseudoanemia fisiológica del embarazo), debido a este aumento proporcionalmente mayor del volumen plasmático respecto al experimentado por la masa celular eritrocitaria.

Esto se detecta en el 1 trimestre del embarazo, es más marcado en el 2 y menos evidente en el 3 trimestre.

* Aumento de la eritropoyesis y los requerimientos de hierro: 

el aumento de la masa eritrocitaria aunque menor que el del volumen plasmático es un fenómeno importante que se da como una consecuencia de la eritropoyesis, esto se pone de manifiesto en sangre periférica con un aumento en la cifra de reticulocitos, a nivel medular por una hiperplasia eritroide, para que esto se de es necesario la estimulación hormonal por parte de la eritropoyetina. En el embarazo los niveles de eritropoyetina los se incrementan desde la semana 16 de gestación alcanzando hasta 2 o 3 veces los niveles basales. Durante el embarazo los requerimientos de hierro son aproximadamente 900 mg.

* Aumento de la leucopoyesis: 

En el embrazo también se ve marcado el aumento de los componentes de la serie blanca que se pone de manifiesto y es evidente en sangre periférica desde el 2 mes de la gestación, puede ser normal hasta cifras de 15.000 y puede llegar incluso a 25.000 leucitos durante el parto. En relación con los neutrófilos sea produce una situación de linfopenia relativa. Disminuyen los linfocitos TH1 y las natural killer y los TH 2 aumentan.

* Coagulación sanguínea:

1. Modificación de las plaquetas: aunque se presenta una situación de trombopoyesis aumentada el número de plaquetas periféricas presenta una disminución progresiva, este fenómeno parece ser debido a la hemodilución y en el 3 trimestre de la gestación a un fenómeno de hiperdestruccion por aumento en la utilización periférica de plaquetas, primordialmente a nivel de la placenta. En un 8 % en algunas gestantes puede llegar a estar entre 75.000 y 150.000 sin que exista riesgo para la madre o el feto. Esta situación se conoce como trombocitopenia gestacional y no requiere de ningún cuidado especial tras realizar un diagnostico diferencial con otras causas de trombocitopenia y se recupera en las primeras semanas postparto.

2. Aumento de los factores de coagulación: se produce un aumento de los factores de coagulación lo que va a conducir a una situación de hipercoagulabilidad relativa. Este fenómeno va a proteger frente a la posibilidad de hemorragias durante el embarazo y el periparto. El nivel de protrombina aumenta ligeramente, mientras que el factor VII, VII, IX y el X aumentan considerablemente, por el contrario la actividad de los factores XI y XII va a disminuir ligeramente. Los niveles de la coagulación se recuperan habitualmente a valores pregravidos dentro de las 2 primeras semanas tras el parto.

3. Hiperfibrinogenemia: también se aumenta la producción y las cifras plasmáticas de fibrinógeno en un 50 % de sus valores pregravidos llegando a alcanzar concentraciones de hasta 600 mg/dl, este aumento va a ser en gran parte responsable del aumento de la velocidad de sedimentación globular que puede observarse durante la gestación y que no debe ser interpretado como un signo de un proceso infeccioso o inflamatorio concurrente.

4. Tiempos de coagulación: el tiempo de protrombina y y el tiempo parcial de tromboplastina activa se van a acortar ligeramente aunque permanecen dentro de los rangos normales para los valores pregravidos. El tiempo de coagulación y el de la hemorragia, por el contrario permanecen inalterados.

5. Actividad fibrinolitica y anticoagulantes naturales: al mismo tiempo que se produce esa situación relativa e hipercoagulabilidad se produce un aumento del plasminogeno, pero la plasmina no se aumenta por lo que no se puede hablar de hiperfibrinolisis y los niveles de activador de plasminogeno están ligeramente disminuidos. Los niveles del dímero D aumentan con la gestación.

Cambios circulatorios:

1. Aumento de la volemia y circulación arterial: a pesar que el aumento de la volemia es significativo no hay que olvidar que este aumento básicamente se produce por una disminución previa en el llamado volumen sanguíneo efectivo que se ha producido fundamentalmente en el aumento en la capacidad del árbol vascular, el cual aumenta en tal proporción que a veces ni siquiera el aumento de la volemia es suficiente para cubrirlo en toda su extensión quedando la gestante en una situación de hipovolemia relativa. Este aumento del árbol vascular es por la aparición de la fistula arteriovenosa por la circulación placentaria y por otro lado a un descenso generalizado en las resistencias vasculares periféricas.

La activación del sistema renina angiotensina aldosterona va a producir una retención de agua y sal a nivel renal que tiene como finalidad principal este aumento del volumen plasmático para cubrir las necesidades derivadas de este árbol vascular aumentado.

2. Secreción de aldosterona aumentada: la aldosterona plasmática aumenta durante el embarazo normal básicamente merced a la activación del sistema dependiente de renina- angiotensina. En el 3 trimestre del embarazo el aumento de aldosterona parece depender mas de una estimulo basal de la producción de la hormona no depende de su vinculo con la renina ni con las cifras del equilibrio del sodio.

3. Redistribución del flujo circulatorio: se va a producir una redistribución del flujo circulatorio aumentando

...