Caso clínico Gastroenterología -Medicina Interna II

Caso Clínico N°1- Grupo 3

Asignatura: Gastroenterología -Medicina Interna II

Docente: Dr. Héctor Paucar Sotomayor

Alumno: OVIEDO MAMANI, Eduardo

Paciente varón de 58 años, casado, natural y procedente de LIma

TE: 2 meses

S y SP:

Disfagia

• Sialorrea
• Disminucion de peso

Relato cronológico de la enfermedad

Paciente refiere iniciar enfermedad hace 2 meses con disfagia progresiva sin remisiones, primero para sólidos y luego para semisólidos. Actualmente ingiere líquidos y papillas blandas. Sensación de detención del bolo alimenticio en región esternal baja. Desde hace 5 meses atrás presentaba sialorrea sobretodo nocturna. En algunas oportunidades ha tenido regurgitaciones. No presentó dolor torácico de ningún tipo. Adelgazamiento de 10 kg en los últimos meses. No astenia, ni anorexia.

• AP:
• Fumador intenso de 2 cajillas/día
• Bronquitis crónica (5 años)
• etilista moderado.

EXAMEN FISICO

• PA: 130/70 mmHg
• FC: 89 x min
• FR: 18 x min
• To: 36,5 Oc
• Sat O2: 88 %

Estado general conservado, aunque impresiona como adelgazado, tolera el decúbito, eupneico.

Piel y mucosas palidas.

Cuello: Eje visceral bien centrado, no se palpa tiroides, ni adenopatías.

Torax y Pulmones: Aumento del volumen en sus tres diámetros, expansibilidad y elasticidad disminuidas, Se ausculta algunos estertores secos diseminados.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardiaco rítmicos de buena intensidad no se ausculta soplos

Abdomen: Excavado, sin circulación colateral, ni visceromegalias. Epigastrio libre e indoloro, ruidos hidroaéreos normales

Tacto rectal sin hallazgos patológicos

CUESTIONARIO

1. Identificar el problema o síndrome principal y los secundarios. Señale el o los

diagnósticos más probables

1) Síndrome  Disfagico

1)Cáncer  de esófago

2)Acalasia

3)Estenosis péptica

2) Síndrome Consuntivo.

3)Síndrome respiratorio

4) Síndrome anémico.

2. Sustentar las alternativas diagnósticas

1. Cáncer de esófago

Clinicamente: nuestro paciente presenta:

Disfagia progresiva a solido y líquidos (2 meses)

Disminución de peso (10kg)

Regurgitación (Se da sobre todo con Líquidos)

Vómitos

Sialorrea

HD (oculta- Palidez de Piel y mucosas, probable anemia)

Bronquitis Crónica (por regurgitación i/o aspiración-antecedente de tabaquismo)

*Acalasia ⇒esofagitis(por estasis)⇒Ca esofágico (células escamosas )

FACTORES DE RIESGO  en nuestro Paciente

*Alcoholismo        

* Tabaquismo        

*ACALASIA

• Antecedentes:

• Fumador de 2 paquetes de cigarrillos al día
• Ingesta alcohólica frecuente
• Bronquitis Crónica Hace 5 años.

LABORATORIO

Falta mayor información

Sat O2: 88 %

Hb y HCTO probablemente disminuido

• Imágenes: En este caso no disponemos de Imágenes (Rdx-TAC u RM)

3. Describir el plan de trabajo diagnóstico y terapéutico (farmacológico y no

farmacológico), seguimiento, medidas preventivas y de promoción a la salud.

PLAN DIAGNOSTICO

El diagnostico se determina en base a la anamnesis, el examen físico es habitualmente poco específico, siendo el signo más frecuente un grado variable de desnutrición.

Endoscopia alta: observar alteraciones en la superficie de la mucosa y obtener biopsias para la confirmación histológica.

Las técnicas de cromoendoscopia (azul de toluidina, solución yodada de Lugol y otras) y el Narrow Band Imaging (NBI) pueden ser útiles para el diagnóstico de lesiones precoces

Tránsito esofago-gastro-duodenal: estudio radiográfico con contraste como esofagograma con bario permite establecer la extensión local de la lesión, en especial cuando existe una estenosis infranqueable con el endoscopio

Ecografía transesofágica: Ayuda a conocer la extensión local del tumor, la profundidad que alcanza en la pared del esófago, extensión a ganglios cercanos y extensión a estructuras vecinas

Tomografía Axial Computerizada (TAC) de tórax y abdomen; permite ver la extensión del tumor a regiones proximales asi como invasión de ganglios linfáticos y metástasis a otros órganos; estos datos serán útiles para determinar el estadio del tumor según la escala TMN

Tomografía de Emisión de Positrones (PET): es una técnica complementaria a la TAC, permite detectar metástasis tumorales

Los marcadores tumorales como el antígeno carcinoembrionario: CA19-9 y CA125 poseen una baja sensibilidad y especificidad, por lo que son de poca utilidad

TRABAJO TERAPEUTICO

1. Farmacológico:

Quimioterapia:

La quimioterapia se puede emplear como tratamiento único ó formando parte de una estrategia multidisciplinar (combinada con la cirugía y/o la radioterapia). Se utiliza con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad, ó con intención paliativa, en estadios avanzados.

En estadios avanzados el objetivo del tratamiento es la paliación (alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida), tratando igualmente de prolongar la supervivencia del paciente

El tratamiento con cisplatino u oxaliplatino combinado con fluorouracilo en infusión o capecitabina alcanza tasas de respuesta del 35 al 45% y unos meses de supervivencia prolongada, especialmente entre pacientes con carcinoma de células escamosas.

1. No farmacológico:

Extraccion de la mucosa mediante endoscopia: 

Se recomienda en adenocarcinoma limitado a la porción epitelial de la mucosa (categoría T1a), especialmente en tumores pequeños de menos de 2cm de diametro

Utilizado en carcinoma esofágico epidérmico bien o moderadamente diferenciado limitado a la lámina propia y con ausencia de invasión venosa o linfática

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