Caso clinico Sindrome Distres Respiratorio

FN  14/02/2020

Nombre: Miranda Angulo RN    Edad: 7 Días

Exp. 171122

Fecha y Hora

NOTA DE EVOLUCION TURNO MATUTINO- UCIN

INDICACIONES MEDICAS

21.Feb.2020

14:20 hrs

Peso

1.720

(+20 gr)

SV

SO2 98 %

Temp 36.5

FC  157

FR  48

DxTx 398 mg/dl

CPAP nasal

GA

pH 7.41

pCO2 24

pO2 177

HCO3 15

 EB -7.7

 Lactato 2.97

Diagnóstico: Recién nacido de 38 semanas de gestación  + Síndrome de Distres Respiratorio + Acidosis respiratoria + Probable sepsis neonatal temprana + Neumonía asociada a servicios de salud (ventilador) en su 7mo día de estancia intrahospitalaria.

Encuentro a paciente masculino postrado en cuna térmica con piel y mucosas de coloración rosada, con ventilación mecánica asistida modo A/C con parámetros bajos, se realiza gasometría misma que se reporta con alcalosis respiratoria con hiperoxemia, valoramos esfuerzo respiratorio y decidimos progresar apoyo ventilatorio con CPAP nasal manteniendo saturaciones por arriba de 97%. Su glucemia capilar de hoy por la mañana se reporta en 398 mg/dl, sin embargo vuelve a valores normales siendo la última de 112 mg/dl, se recalculan soluciones con glucosa kilo minuto de 5.. Se encuentra tolerando adecuadamente la tomas de 4 ml cada 3 horas sin reportarse residuo gástrico por lo que aumentamos tomas a 6 ml cada 3 horas.

A la exploración física encuentro paciente:

Neurológico: Pupilas isocóricas, normorreflecticas, se palpan fontanelas normotensas. Reactivo a estímulos externos con reflejos presentes. No se reportan episodios de convulsiones

Respiratorio: Torax con adecuada dinámica ventilatoria sin datos de dificultad, se auscultan campos pulmonares aun con estertores bibasales, sin embargo, en menor intensidad al día de ayer.

Hemodinámico: Sus signos vitales continúan en parámetros normales. Pulsos presentes de adecuada intensidad, con llenado capilar inmediato, cierra balances de 24 horas en liquidos totales 174, Diuresis hra de 5.5, Bh 20.3.  

Metabólico: Glicemia capilar de 398 mg/dl, recalculamos soluciones para bajar glucosa kilo minuto dejándola a 5.

Hematológico-Infeccioso: Continua sin datos de respuesta inflamatoria sistémica o hipertermias. Antibioticoterapia a base de ampicilina y Gentamicina en su 5to día.

Gastronutricio: No se reportan evacuaciones hasta el momento. Abdomen blando depresible con peristalsis presente.

Análisis:  Paciente con adecuada evolución respiratoria que permite su progreso a CPAP nasal tolerándolo adecuadamente, se otorga mayor aporte enteral para mayor aporte energético. Se recalculan soluciones para su peso. Presenta automatismo respiratorio adecuado por lo que consideramos mantener en CPAP nasal de mantener geometrías normales y saturaciones adecuadas. Se reporta como paciente muy grave con mal pronóstico para la vida y la función debido a prematurez, así como datos clínicos que se llegasen a agregar.  Nos apegamos a las GPC 262 y 632 mexicanas para manejo de paciente prematuro y se busca a familiares para información.

Dr. Rosales Ibarra Francisco – Médico Pediatra -  CP 1158492

Dra. Leslie Valeria Corona Velderrain - R1 Pediatría – CP 11434362

1. DIETA

Leche maternizada 6 ml cada 3 horas

1. SOLUCIONES P/24 HRS

  Sol. Gluc 10% ------------  120 ml

   SSF 0.9% -----------------  45 ml

   KCL ---------------------- 5 meq

   Gluc Ca ------------------ 3.5 ml

   Sulf Mg ------------------ 1 ml

VT:  172 ml    VI: 5.1 ml/hr

1. MEDICAMENTOS

CEFOTAXIMA 100 mg IV c/12 horas (1)

GENTAMICINA 7 mg IV c/24 hr (6)

Nebulizaciones con 10 gotas de fenilefrina + 2 ml de solución fisiologica 0.9%  por 3 dosis cada 20 minutos D.U

Nebulizaciones con salbutamol 0.1 ml + solución salina 2 ml cada 8 horas

Budesonide 125 mcg + solución salina 2 ml cada 12 horas.

Carga de solución fisiologica 0.9% 26 ml para pasar en 1 hora

1. CIUDADOS GENERALES

Vigilancia patron respiratorio.

    Fototerapia contínua con proteccion ocular

Controles térmicos y gasométricos.

Aspirado gentil de secreciones y estimulación rectal.

Rutina UCIN.

Reportar eventualidades.

Gracias ☺