Casos Y Controles

Estudios de Casos y controles

Diseños de investigación casos y controles

Sinónimos: estudios retrospectivos, casos y controles, casos y testigos, casos no casos.

Este tipo de diseño de investigación epidemiológica se inscribe dentro de la vertiente epidemiológica analítica, vale decir, plantean una hipótesis de estudio explícita que el investigador desea poner a prueba.

Se trata de un diseño observacional, pasivo en cuanto a la participación del investigador, el que ordena la información habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen.

Se requiere previamente que se hayan cumplido los pasos propios de una investigación epidemiológica. Esto es; a la luz de los hallazgos de la descripción epidemiológica deberían haber surgido hipótesis de trabajo. Es posible también que un estudio descriptivo previo permita caracterizar adecuadamente el problema de acuerdo a las variables epidemiológicas clásicas (tiempo, lugar y persona).

La(s) hipótesis de trabajo debe ser claramente definida en las etapas tempranas del diseño del estudio.

Los estudio de casos y controles son de máxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional y entregan como medida epidemiológica específica un estimador de riesgo 1 , denominado odds ratio o razón de chances.

Estructura básica de los estudios de casos y controles

Este esquema analítico se inicia a partir de un grupo, denominado "casos", constituido por un grupo de sujetos (u otras entidades) caracterizados por presentar el desenlace, enfermedad o variable dependiente que se desea estudiar.

Se entiende que el carácter probatorio de esta condición debe ser de la máxima rigurosidad, utilizándose para tales efectos, diferentes métodos diagnósticos, que pueden ir desde mediciones de cierta simplicidad (peso, talla, presión arterial,), hasta sofisticados exámenes o tests diagnósticos.

El sujeto "caso" puede ser un individuo portador de una enfermedad o incluso una persona que haya fallecido por tal condición. Si se trata de sujetos fallecidos, se pueden utilizar como fuentes de información la mejor evidencia clínica o anatomo-patológica de la enfermedad en estudio.

Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de presencia (o exposición) en el pasado a una o más variables relacionadas con la variable dependiente en estudio.

Este diseño busca determinar la frecuencia de exposición a la(s) variable(s) independientes(s) entre individuos afectados, la que se comparará con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de enfermedad, grupo que denominaremos "controles" (Figura 1)

Figura 1. Estructura básica de un estudio de casos y controles

La medición retrospectiva de la exposición expone a estos estudios a ocurrencia de sesgos de diferente naturaleza (Ver error y sesgo).

Si la variable independiente está relacionada con la enfermedad, esto podría evaluarse mediante la siguiente formulación de hipótesis:

H0: Tasa Exposición en casos = Tasa Exposición en controles

H1: Tasa Exposición en casos Tasa Exposición en controles

Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas

El sentido de la evaluación a la exposición entre los casos y los controles es retrospectivo 2 . Esto significa indagar entre los sujetos por el antecedente de exposición previo a la aparición del desenlace. El establecimiento de un orden cronológico entre la presencia de eventuales factores causales y desenlace pareciera ser intuitivamente sencillo mediante esta aproximación metodológica, sin embargo ello no es así.

En primer lugar, el conocimiento de las condiciones y características en las cuales se produjo la eventual exposición son habitualmente desconocidas por el investigador, dado que no ejerció ningún control o manipulación sobre la ocurrencia de las variables (estudio observacional).

No es posible, por tanto, aseverar categóricamente que la exposición en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado, y, aún si esto fuera conocido, este hecho por sí sólo no necesariamente lo explicaría 3 .

Utilidad de los estudios de casos y controles

Algunas situaciones se prestan mejor que otras para ser estudiadas con esta metodología. Se ha hecho mención ya que estos estudios requieren de fundamento teórico que permita su sustentación como alternativas de investigación.

Entre las ventajas de estos estudios se alude con frecuencia a su simplicidad. Sin embargo un estudio de casos y controles puede alcanzar ribetes de alta complejidad dependiendo del problema estudiado y del grado de control que el investigador desee tener sobre las fuentes de error y sesgo que suelen amenazar estos diseños.

El análisis de un estudio de casos y controles es también un elemento de complejidad variable en el que se puede requerir de técnicas de cierta sofisticación para extraer el máximo de información.. El trabajo de terreno de estos estudios puede ser extremadamente difícil, particularmente por la dificultad de encontrar o seleccionar sujetos "control" adecuados para el estudio.

En términos generales, estos estudios son de utilidad en las siguientes circunstancias:

• Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en términos de incidencia como prevalencia),

• Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo,

• Estudio de enfermedades con mas de un agente etiológico,

• Evaluación de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening, inmunizaciones),

• Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rápido.

Identificación de casos y selección de controles

La definición de casos es esencial para todos los diseños de investigación epidemiológica pero lo es en particular para los estudios de casos y controles puesto que es éste su punto de partida.

Pueden ser identificados y seleccionados de series clínicas o de registros. Dichos registros facilitan la tarea del investigador en el sentido de reunir o concentrar a los sujetos en estudio y explican la tendencia observada de utilizar centros de atención de salud como fuente habitual de provisión de casos.

En oportunidades, sin embargo, puede existir dificultad para reunir el número mínimo de sujetos con determinada enfermedad4 . El investigador

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