Clase dietoterapia

clase REACCIONES ADVERSAS A LOS ALim. ENF. CELIACA Y SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA

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• INTOLERANCIA ALIMENTARIA:

• reacción adversa a un alimento, o aditivo alimentario, la cual no tiene relación con el sistema inmunitario, y se debe a la incapacidad del cuerpo de digerir, absorber o metabolizar un alimento, o componente del alimento. Se habla de intolerancia alimentaria cuando las molestias aparecen consistentemente cada vez que se consume un determinado alimento y su estudio médico no logra demostrar un mecanismo inmunológico que explique este cuadro.

• ALERGIA ALIMENTARIA

• Es una reacción adversa a alimentos, que puede ser mediada por un mecanismo inmunológico que involucra específicamente IgE (mediadas por IgE); o por mecanismos mediados por células (no mediada por IgE); o bien fenómenos mixtos (mediadas por IgE y por células).
• por lo tanto, en palabras más sencillas, las alergias alimentarias, se definen como el coniunto de manifestaciones clínicas debidas a una resouesta inmune anormal frente a un lalimento, que ocurre en un individuo susceptible.

• ENFERMEDAD DE CRHON (ECSR)

• es una reacción adversa a los alimentos del tipo enfermedades digestivas autoinmunes, va que afecta directamente al tracto gastro-intestinal bajo, y es de carácter auto inmune, es decir, las propias células inmunes del organismo atacan a células sanas. Esto, cada vez que se estimula el sistema inmune con el alérgeno dietario que se aporta del medio externo.

• MALABSORCIÓN V/S INTOLERANCIA.

1. MALABSORCIÓN DE CHO

• Concepto fisiológico.
• Incapacidad de digerir
• Y/o absorber totalidad de CHOdesde el lumen intestinal.
• Ausencia o disminución de actividad enzimática o de capacidad de los transportadores.

1. INTOLERANCIA A CHO

• Concepto clínico.
• Signos y síntomas asociados a persistencia de CHO en el lumen intestinal (2° a la malabsorción).
• Los síntomas pueden se: diarrea, dolor abdominal, flatulencia, Meteorismo.

• La intolerancia implica la presencia de malabsorción, pero la malabsorción no necesariamente se relaciona con intolerancia
• SENSIBILIZACION V/S ALERGIA

1. SENSIBILIZACIÓN A ALIMENTOS-

• Presencia de marcador inmunológico específico frente a alérgeno alimentario (IgE o respuesta celular).
• Sin síntomas asociados.
• No es suficiente para constituir AA.

1. ALERGIA ALIMENTARIA

• Reacción adversa clínica generada por la respuesta inmune específica frente a alérgeno alimentario.
• Con sintomas asociados.
• Ocurre de manera reproducible.

• La AA implica sensibilización, pero la sensibilización no implica A
• ENFERMEDAD CELÍACA (EC)
• Enfermedad inflamatoria crónica del intestino delgado, producida por la respuesta inmunológica anormal (de autoinmunidad) ante el gluten de la dieta, en un individuo genéticamente susceptible
• Es la gran representante de malabsorción intestinal, debido a que por mecanismos inmunológicos produce daño en las vellosidades y en la superficie de absorción

• Descrita en 1980.
• Se da en todas las razas.
• Comienza principalmente en niños, pero puede aparecer a cualquier edad.
• Tiene variedad en sus formas de presentación.
• Sujetos con EC y problemas nutricionales, frecuentan déficit: calórico, proteico, fibra, hierro y vit. Del complejo B (Folato, riboflavina, B12, niacina).

• PREVALENCIA DE LA EC
• Hasta hace pocos años 🡪la EC era considerada una enfermedad poco  frecuente, de diagnóstico habitualmente en la infancia, donde suele  presentarse con la tríada clásica: diarrea, distensión abdominal y retraso  de  crecimiento.
• Actualmente 🡪  su prevalencia va en aumento, diagnosticándose a cualquier edad y se ha visto su manifestación clínica mas variable.

• Mundo 🡪 1-3% de la población general (solo el 10% es diagnosticado)
• Europa  1:100
• EEUU  1:150
• Sudamérica de 1:167 a 1:681
• En Chile 🡪 no existen estudios poblacionales que utilicen métodos serológicos.

• Mas prevalente en mujeres  que hombres (2,5 :1)
• EL GLUTEN
• GLUTEN: es una proteína de almacenamiento del trigo, compuesto por una fracción de “Gliadina” y otra de “Glutenina”, de bajo valor biológico, se encuentran naturalmente en el trigo, cebada y centeno.
• ** Avena: también se restringe porque se contamina durante su procesamiento.

• La Gliadina produce mayor toxicidad a nivel intestinal.

• N: genera señal

• Las masas que contienen gluten son blandas, esponjosas y retienen aire.[pic 2]
• En otros cereales cambia de nombre:

• Centeno                   Secalina
• Cebada                    Hordeína
• Avena                      Avenía

• GLUTEN OCULTO: 

• se encuentra en alimentos elaborados, en los que aparentemente no debiera haber gluten, pero en la producción tecnológica de éstos, se les agrega gluten.

• CONTAMINACIÓN CRUZADA CON GLUTEN: 

• puede ocurrir durante la manipulación en casa o durante el proceso producción.

• FISIOPATOLOGÍA DE LA EC
• FACTOR EXÓGENO / AMBIENTAL         

• Prolaminas tóxicas (gliadina, secalina, hordeína y avenina)
• El Ambiente 🡪 Aporta el gatillante  Gluten (trigo, cebada, centeno).
• GENES HLA DQ2-DQ8

• Genes de riesgo para EC.
• Se encuentran en el cromosoma 6.
• 35-40% de la población general  es portador de éstos genes, pero sólo un 1% de ellos va a generar EC.
• No todos los celíacos portan éstos genes, pero son casos aislados.
• En Chile 7-10% de la población Celíaca no tiene expresión de los genes DQ2 o DQ8.

• FACTOR ENDOGENO/GENETICO

• Individuo genéticamente susceptible (HLA DQ2 – HLA DQ8)
• El Huésped:

• Genes HLA (DQ2 – DQ8)
• Gen HLA, encargado de las reacciones principales que llevan a que se produzca la EC
• Genes no HLA (celiac 2 – celiac 3 – celiac 4): colaboran para que se produzca la EC

• RESPUESTA INMUNITARIA

• Respuesta inflamatoria contra las células epiteliales de la mucosa intestinal
• El Efector (sistema inmune):

• El sistema inmune hace que reaccione el aparato inmunológico cuando se produce el contacto de genes+gluten, ocurriendo eventos específicos en el lumen del intestino, en el epitelio y en la lámina propia, produciendo la EC

• ¿QUÉ OCURRE A NIVEL INTESTINAL EN LA EC?

1. Existen péptidos de gliadina resistentes a la hidrólisis por enzimas del sistema digestivo.
2. Gliadina pasa a través del epitelio para tomar contacto con el sistema inmune de la mucosa intestinal.

• IgA  y el mucus, montan una respuesta inmune contra la gliadina.

1. La enzima transglutaminasa tisular modifica los péptidos de gliadina, los que adquieren afinidad por HLA-DQ2 y HLA-DQ8.
2. Activación de Linfocitos T reguladores

• Producen tolerancia en condiciones fisiológicas normales

1. Respuesta TH1: desencadena la respuesta inflamatoria y el daño de la mucosa.
2. Respuesta TH2: produce autoanticuerpos (EMA y tTG), que representan el fenómeno autoinmune de la EC.

• FACTORES DE RIESGO EN EC
• Familiares de 1º grado con EC               10-20%
• DM tipo 1                                                   3-12%
• Sd. de Down                                              5-12%
• Sd. de Turner                                             2-5%
• Sd. de Williams                                         2-5%
• Deficiencia IgA                                          2-8%
• SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN CLÁSICA
• Diarrea crónica, con mal incremento de peso y talla (31% de los celíacos presenta talla baja).
• Dolor abdominal recurrente. Se presenta en el 52% de los pacientes celíacos.
• Constipación. Se presenta en el 40% de los pacientes con EC.
• Distensión abdominal.
• Vómitos.
• Dispepsia.
• Colon irritable.
• SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN ATÍPICA
• Talla baja
• Anemia por falta de hierro
• Hipertransaminasemia
• Alteraciones dentales
• Infertilidad. Las mujeres celíacas suelen presentar abortos recurrentes.
• EPI y Otras manifestaciones neurológicas. Sólo pueden presentarse en pacientes con EC no tratada hace mucho tiempo
• Osteopenia, osteoporosis
• Retraso puberal
• NEOPLASIAS Y EC
• El riesgo de neoplasias en EC sin tto, es 30% mayor que en la población general.
• Sospecha de neoplasia en EC: diagnóstico de EC en edades tardías, falta de adherencia a la dieta, paciente que persiste sintomático, reaparición inexplicable de síntomas.
• Las neoplasias más frecuentes son:

• Linfoma no Hodgkin
• Carcinoma esofágico
• Adenocarcinoma de intestino delgado
• Hepatocarcinoma
• Carcinoma oro-faringeo
• Carcinoma colo-rectal

• DIAGNÓSTICO DE LA EC

1. Sospecha 🡪 ¿En quién debemos sospechar EC?
2. Búsqueda 🡪 Etapa de rastreo (screening)
3. Confirmación 🡪 Diagnóstico por biopsia duodenal

• BÚSQUEDA ACTIVA SEGÚN SOSPECHA
• Consiste en salir a buscar a las personas, para identificar precozmente los casos de EC que no han sido diagnosticados
• La búsqueda activa se realizará en las personas que se encuentren en las siguientes situaciones:

• Con síntomas que puedan deberse a EC
• Familiares de 1º grado de un celíaco conocido
• Personas que consultan por patologías de riesgo, aunque la persona no se reconozcacelíaca , tenga o no sintomatología

• ETAPA DE BÚSQUEDA, RASTREO O SCREENING

1. Consiste en la toma de exámenes para medir anticuerpos EMA y tTG, en las personas con sospecha de EC.
2. Todos los exámenes deben realizarse mientras la paciente esta consumiendo gluten.
3. EMA y tTG: son de alta especificidad y sensibilidad, sobre 90% para ambas.
4. IgA-tTG: medición más recomendada sobre los 2 años.
5. En menores de 2 años, se recomienda medir ambos anticuerpos: EMA y tTG.

• Cómo interpretar los resultados de los exámenes:

• IgA-tTG (-), IgA-EMA (-), e IgA total normal……

• El examen es negativo y debe buscarse otro diagnóstico (repetir serología al año si hay sintomatología y ant. Familiares, o a los 3 años s/síntomas).
• IgA-tTG (-), IgA-EMA (-), e IgA total baja……

• Solicitar IgG-tTG o IgA/IgG-tTG e IgG-EMA

• IgA-tTG (+) y/o IgA-EMA (+), e IgA total normal o baja…….
• El paciente tiene EC y debe derivarse a gastroenterólogo para confirmar el diagnóstico por endoscopía con biopsia de duodeno.[pic 3]
• CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
• Biopsia de intestino delgado

• La biopsia se evalúa según criterios de Marsh.
• El diagnóstico se confirma cuando la lesión de la mucosa duodenal es 2 o más según la clasificación de Marsh.
• Confirmado el diagnóstico, se debe indicar tto. y referir a nutricionista y a grupos de apoyo.
• Nunca indicar tto. sin hacer la biopsia intestinal previamente.

• TRATAMIENTO DE LA EC
• Vivir con EC:

• Síntomas derivados de EC, repercusión biológica
• Sentirse diferente a los otro
• Puede traer complicaciones y comorbilidades
• Enfermedad crónica, controles médicos periódicos
• Cambio de hábitos, apoyo familiar
• Calidad de vida….Buena con dieta restrictiva, exigente y permanente

• Dieta libre de gluten (DLG):

• El único tto. actual conocido es la DLG.
• La DLG supone supresión de la dieta de todos los productos que contienen gluten, concretamente todos lo productos que incluyen trigo, cebada, centeno y avena.
• La respuesta a la DLG es variable entre los diferentes individuos con EC….DLG con “trazas de gluten” puede provocar daño en mucosa intestinal dependiendo la sensibilidad individual.

• PUNTOS DE CORTE
• Cantidad de gluten que se acepta como una cantidad segura para que sea consumida por el celíaco  y que no le produzca daño
• En Chile corresponde a 5 ppm o 5 mg/kg
• < 5 mg de gluten/1 kg de alimento  puede consumir el celíaco sin que le produzca daño
• PRODUCTOS LIBRES DE GLUTEN

• Considerar el punto de corte de cada país.
• Leer el etiquetado nutricional.
• Considerar cantidad de consumo diario que De Gluten es capaz de tolerar el celíaco de productos libres de gluten.

• " Es importante convencer al paciente que no debe hacer la dieta sólo si presenta diarrea, baja de peso o si está en etapa de crecimiento, sino en forma permanente, porque de lo contrario puede presentar un cuadro sub-clínico y debutar, posteriormente, con una enfermedad mucho más grave
• DLG “Único tto. probado para la EC”
• La avena es restringida en la DLG, han sido descritos pacientes sensibles a la avena y por contaminación cruzada
• Se ha descrito que 10 mg de gluten al día en la dieta del celíaco es bien tolerado
• Educación y consejería alimentaria mejoran la adhesión a la DLG
• En Chile, un alimento libre de gluten, tiene un corte de 5 ppm, lo que dificulta la importación de alimentos y la fortificación de los libres de gluten
• LISTADO DE ALIMENTOS CERTIFICADOS SIN GLUTEN
• Alimentos y medicamentos Certificados:
• Fundación convivir www.fundacionconvivir.cl  // COACEL https://www.coacel.cl/
• CONSIDERACIONES DE LOS PROBLEMAS DE LA DLG
• El seguimiento y aceptación de la dieta por parte de los pacientes no es el mismo si se trata de un niño, un adolescente o un adulto; si existen síntomas o si se presenta de forma asintomática, monosintomática o con dermatitis herpetiforme.
• La escasa veracidad de los etiquetados incrementan la inseguridad de los pacientes a la hora de elegir.
• La contaminación con harina de trigo de aquellos alimentos que por naturaleza no contienen gluten.
• Los alimentos importados pueden llevar a la confusión, ya que un mismo fabricante puede emplear diferentes ingredientes para un producto que se comercializa bajo la misma marca comercial.
• Comer fuera de casa, tanto en escolares, universitarios, viajeros, etc.
• Los medicamentos y/o aditivos pueden utilizar gluten en la preparación de sus excipientes.
• El elevado precio de los alimentos "sin gluten".
• CONSECUENCIAS DEL NO CUMPLIMIENTO DE LA DLG
• Tanto el retraso en el diagnóstico de la EC, como el no cumplimiento de la dieta, tienen una elevada morbilidad especialmente en la edad adulta:

• Osteopenia
• Osteoporosis
• Abortos a repetición
• Retraso pondo-estatural
• Infertilidad masculina
• Retraso del crecimiento fetal intrauterino
• Elevado riesgo de neoplasias, principalmente en tracto digestivo

• INCONVENIENTES DE UNA DIETA EXENTA DE GLUTEN

• El principal efecto 2º de la DLG es la aparición de estreñimiento, tanto en niños como en adultos, producto de una menor ingesta de fibra proveniente de los cereales
• Fácilmente subsanable con un mayor consumo de frutas, hortalizas y legumbres

• INCONVENIENTES DE UNA DIETA EXENTA DE GLUTEN

• Otro efecto no deseado de la DIG son las situaciones de hiperlipidemias
• Al tener los alimentos libres de gluten un contenido elevado de grasas para mejorar palatividad y aspecto
• Se recomienda dieta variada, rica en frutas, verduras y legumbres

• INCONVENIENTES DE UNA DIETA EXENTA DE GLUTEN

• Deficiencias nutricionales de vitaminas y minerales
• Debido a la ausencia de fortificación de las harinas y productos utilizados en una DLG

• CONSEJOS PARA EL PACIENTE QUE DEBE SEGUIR UNA DLG
• Utilizar alimentos que en su estado natural no contengan gluten.
• Evitar los productos manufacturados o manipulados por la industria.
• Asegurarse que la materia prima se encuentre exenta de gluten.
• Evitar riesgo de contaminación cruzada en la manipulación y/o cocinado de los alimentos.
• No emplear aceites con los que previamente se haya frito alimentos con gluten.
• No elaborar simultáneamente platos con y sin gluten, empezar siempre con el plato sin gluten.
• Almacenar los alimentos sin gluten separados de los que contienen gluten.
• Etiquetar correctamente los alimentos sin gluten, para evitar confusiones y contaminaciones.
• Limpiar muy bien las superficies de trabajo y los utensilios para cocinar.
• Evitar la contaminación a través de la ropa de trabajo o de las manos.
• Un plato elaborado con ingredientes con gluten, es un plato contaminado. No sirve retirar los alimentos con gluten.
• Ante la duda de un producto que contenga gluten, no lo use.
• INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS[pic 4]
• Se habla de intolerancia cuando las molestias aparecen consistentemente cada vez que se consume un determinado alimento y su estudio médico no logra demostrar un mecanismo inmunológico que explique este cuadro
•  SENSIBILIDAD NO CELÍACA AL GLUTEN (SGNC)
• De reciente estudio.
• Se considera una intolerancia alimentaria.
• Consiste en la mejoría de síntomas Gi en respuesta a la dieta sin gluten, en personas demostradamente no celiacas. Por lo que su diagnostico es por consenso.
• Manifestaciones clinicas marcadamente sobrepuestas con la EC y el Sil.
• SENSIBILIDAD NO CELÍACA AL GLUTEN (SGNC)
• Los Criterios de expertos de Salerno actualizados constitúyanlas únicas recomendaciones accesibles para el diagnóstico de SNCG.
• Estos criterios involucran dos etapas: 1ª evaluar la respuesta clinica a una DLG y 2* évaluar el efecto de reintroducir gluten después de un periodo con DIG.
• En cada etapa, los pacientes usan un instrumento auto-administrado (la Escala de Calificación de Sintomas Gl), el cual evalúa en una escala de 1 (leve) a 10 (grave) las manifestaciones Gl y extra-intestinales asociadas con SNCG.
• Un ensayo cruzado doble ciego llevado a cabo en 37 sujetos, quienes fueron asignados aleatoriamente a grupos que recibieron una dieta de 2 semanas baja en FODMAP, y luego a una dieta alta en gluten, baja en gluten, o dietas de control durante 1 semana, seguida de un período de reposo de al menos 2 semanas, observó que los pacientes con SNCG no presentan síntomas estadisticamente significativos después de introducir gluten en la dieta, si al mismo tiempo limitan los productos ricos en FODMAP. Estos resultados pueden sugerir que los sintomas en pacientes con SNCG pueden estar asociados con intolerancia a los azúcares contenidos en el trigo y no con hipersensibilidad al gluten. Teniendo en cuenta estos resultados, los cientificos se inclinan por cambiar el nombre de SNCG a una NCWS (sensibilidad al trigo no celiaca).
• TRATAMIENTO SGNC: DLG
• La DLG es un régimen alimentario que excluye el gluten de la dieta, contenido en el trigo, el centeno y la cebada. Está indicada especificamente para la EC, SNCG y AT.
• La DLG abarca grupos de alimentos que están naturalmente desprovistos de gluten, como frutas frescas, verduras, mariscos, carmes, aves, legumbres, nueces y la mayoría de las productos lácteos, que no estén contaminados.
• Algunos de estos productos también pueden contener gluten "oculto". Por lo tanto, las etiquetas de los productos y las listas de ingredientes deben revisarse cuidadosamente.
• Se debe tener presente que la única manera que un alimento/producto elaborado sea seguro "sin gluten" es que sea producido mediante "buenas prácticas de manufactura el producto final, tal como será consumido cuente con una medición de gluten que demuestre que su contenido está por debajo del punto de corte aceptado nacionalmente
• Los alimentos sin gluten son en promedio 2-124% mas caros que los que contienen gluten, tienen menor disponibilidad y pueden tener una patatabilidad menor.
• IMPACTO DE LA DLG EN LA INGESTA DE NUTRIENTES
• La calidad nutricional de las alternativas sin gluten a menudo sigue siendo inferior a la de productos que contienen gluten.
• En la DLG se han reportado desequilibrios nutricionales. Por lo que se insta a los consumidores a tener en cuenta las limitaciones sensoriales y las deficiencias nutricionales de la DLG a pesar de las estrategias en curso para mejorarlas.
• La DLG suele ser pobre en proteínas y fibra dietaria, en oligoelementos y vitaminas, como zinc, hierro, magnesio, calcio, vitamina D, vitamina B12 y ácido fólico, debido a que los productos sin gluten no suelen estar fortificados o enriquecidos.
• La DLG en general tiene productos más altos en grasa, azúcar y sodio. Los estudios han demostrado que el contenido total de grasa de los panes sin gluten es al menos el doble de la cantidad encontrada en sus contrapartes que contienen gluten, lo que contribuye a una mejor sensación en la boca.

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