Conceptos, Nomenclatura Habitual Y Criterios De Selección De Ensayos Clínicos

Conceptos, nomenclatura habitual y criterios de selección de Ensayos Clínicos

Dr Carlos Daniel Tajer

La fuente fundamental de información para la toma de decisiones y la incorporación de nuevas prácticas médicas está constituida por las diferentes investigaciones clínicas. Los ensayos clínicos randomizados y controlados (ECR) , en inglés randomized clinical trials (RCT) configuran el diseño más sólido para la evaluación de nuevas intervenciones y la cuantificación de su efecto, pero de ninguna manera excluyen el valor de los estudios observacionales en sus diferentes modalidades así como otros diseños alternativos. El médico que quiere mantenerse actualizado deberá a lo largo de su carrera desarrollar una disciplina de lectura de las publicaciones médicas y es deseable que en diferentes ocasiones pueda proponer y llevar a cabo ensayos de diferente índole. Trataremos en las próximas páginas de analizar los diferentes tipos de estudios con su nomenclatura, "virtudes" y "defectos". En las definiciones más comunes usaremos también su equivalente en inglés.

Diseño de Estudios

Existen diferentes maneras de clasificar a los estudios clínicos, y en muchos casos se requiere una serie de conceptos para describirlo con exactitud.

Dentro de las más usuales conviene repasar los conceptos de acuerdo a diferentes ópticas

Influencia del observador sobre los fenómenos analizados

Observacional: colecciona información sin efectuar ningún tipo de interferencia con la evolución. Como ejemplo podemos tomar la evaluación de la prevalencia de una patología, la implicancia pronóstica de un hallazgo, los estudios de diagnóstico.

Experimental: el investigador modifica o afecta algo que ocurrirá a los individuos del estudio. Como ejemplo clásico tenemos los ensayos clínicos randomizados para evaluar diferentes intervenciones.

De acuerdo a la recolección de datos

Prospectivo: la recolección de datos inicia con el estudio, generalmente de acuerdo a una ficha o historia clínica común. En inglés se denomina CRF (case report form).

Retrospectivo: utiliza datos de banco, historias clínicas, etc. Es obvio que la recolección retrospectiva tiene grandes desventajas pero es la única vía válida en diferentes circunstancias. Por ejemplo, en las búsquedas epidemiológicas frente a un brote de patología, o en los estudios caso control de enfermedades poco comunes.

De acuerdo a la definición de los puntos finales analizados

Cabe aclarar que los términos prospectivo y retrospectivo se utilizan también de acuerdo a la forma en que se ha accedido a un criterio de análisis de una información en estudios prospectivos. Cuando se planifica un estudio se establecen prospectivamente los criterios con que se analizarán los resultados, denominados puntos finales (end points). Por ejemplo, puede establecerse que el éxito del estudio consiste en que la intervención modifique la mortalidad. Al finalizar el estudio puede observarse que la mortalidad no se modifica, pero sí el número de internaciones o algún otro aspecto inesperado, o sí lo hace en algún subgrupo no delimitado inicialmente. Esto es denominado hipótesis retrospectiva o data derived results, es decir, resultados derivados de los datos y no del diseño o de la hipótesis. La validez de esta información es menor que la planeada prospectivamente pero puede aportar un material valioso para nuevos ensayos clínicos o fisiopatológicas.

De acuerdo al tiempo establecido para la recolección de información y seguimiento

De corte transversal (cross-sectional):

Los pacientes son observados en una sola ocasión. Esta ocasión puede ser una solo entrevista o una internación. Son ejemplos clásicos los relevamientos.

De corte longitudinal:

Investiga sucesos a lo largo de un tiempo, habitualmente en relación a una intervención. Puede ser observacional, para establecer por ejemplo el valor pronóstico de un criterio clínico o aportado por estudios complementarios.

Los estudios experimentales o de intervención habitualmente son prospectivos y longitudinales. Los estudios observacionales pueden ser prospectivos o retrospectivos, y a su vez longitudinales o de corte transversal.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

El diseño del estudio deber estar a medida del objetivo que se ha planteado. A pesar de la popularidad de los ensayos clínicos randomizados, existen numerosos problemas médicos de gran relevancia que no pueden investigarse con esa técnica. Veremos a continuación diferentes diseños de estudios observacionales, deteniéndonos en sus ventajas y limitaciones.

Estudio CASO-CONTROL

Son estudios habitualmente retrospectivos, en los que se compara a los pacientes que padecen una patología con un grupo que no, de características similares desde el punto de vista demográfico. Ejemplo: comparar pacientes con cáncer de pulmón vs sin esta patología respecto de sus hábitos, consumo de tabaco, etc. Pueden también ser diseñados y llevados a cabo en forma prospectiva. Una de las grandes virtudes es que se trata de un método sencillo y económico, y que puede ser efectuado en forma rápida. Tiene también muchas desventajas derivadas de su diseño que deben ser contempladas para evitar los sesgos (Bias) implícitos. Se denomina sesgo a los aspectos que contribuyen a restar valor a las conclusiones del análisis descriptivo o comparativo debido a factores múltiples.

Sackett ha descrito 35 diferentes fuentes de sesgo en los ensayos caso control. Nos detendremos en los más frecuentes. Para mejorar su comprensión, nos dedicaremos a un ensayo hipotético de caso control para evaluar factores de riesgo para infarto de miocardio. Un ejemplo de un excelente estudio prospectivo caso control en este tema ha sido el FRICAS, en el cual se efectuó una recolección prospectiva de datos en cada caso con infarto en una serie de instituciones. Para cada caso de infarto que ingresara a la Unidad Coronaria, se elegía como control un paciente de igual edad y sexo internado por una patología accidental (traumatismo, abdomen agudo) eligiendo , y se comparó la implicancia de riesgo de un número grande de variables (consumo de tabaco, carne y pollo, historia de hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, etc.).

Sesgos mas frecuentes:

a) Selección de los casos (estadios de la enfermedad, etc.). En el caso de infarto, debe establecerse si se considerarán los pacientes con diagnóstico de infarto al ingreso, o se incluirán los que desarrollan infarto luego de una angina inestable o como complicación

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