Dermatología

Historia clínica dermatológica

Ficha clínica

A.R.C, hombre de 41 años, casado, agricultor, Jalisco.

Motivo de consulta

Placa pruriginosa con descamasión

Principio y evolución del padecimiento actual

Refiere que su padecimiento comienza hace dos años, al presentar en frente una especie de placas con descamación que paulatinamente se iban extendiendo por los límites de implantación del cabello.

El paciente refiere que desde el inicio esta dermatosis era muy pruriginosa y en muchas ocasiones llego a provocarse sangrado por rascado. A los seis meses las placas se extienden hasta la nuca, refiriendo la misma sintomatología (prurito intenso). Un año después las lesiones se extienden hasta la espalda y aparecen otras en abdomen (lesión supraumbilical); por lo que el paciente decide acudir con dermatólogo en su localidad.

Al no tener resultados ante una visita previa con un dermatólogo con terapéutica que no sabe referir y al recidivar el cuadro, acude a facultativo.

Antecedentes

A) Heredofamiliares.

• Abuelo paterno finado desconoce edad y causa de muerte (padecía diabetes)

• Abuelo materno finado desconoce edad y causa de muerte (padecía diabetes)

• Padre finado de 84 años, cancer de próstata

• Madre finada de 77 años, infarto agudo al miocardio

B) Personales No Patológicos

• Tabaquismo negado, alcoholismo negado, consumo de drogas negado, alergias negado.

• Esquema de vacunación completo acorde a edad y sexo.

C) Patológicos

Padece obesidad.

Niega transfusiones sanguíneas, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y alergias.

Exploración física:

• Signos vitales:

Temperatura 36.5 ºC

Frecuencia cardiaca 76 pulsaciones por minuto

Frecuencia respiratoria 12 respiraciones por minuto

Tensión arterial: 110/60 mmHg

• Constantes vitales:

Peso 80 kilogramos.

Talla 160 centímetros.

Índice de masa corporal 30 kg/m2

Inspección general del enfermo:

La edad aparente es igual de la real. Posición de decúbito dorsal, actitud positiva y cooperadora, hábito corporal mesomorfico, íntegro y bien conformado, con facies incaracterísticas, orientado en las 3 esferas de tiempo, persona y lugar, marcha no evaluable, sin movimientos anormales.

Exploración Dermatológica

Topografía: Dermatosis que afecta piel cabelluda a partir de los límites de implantación del pelo por la cara anterior (frente); y posterior (región de la nuca) de la cabeza. Se extiende además hacia la cara posterior del tórax en su porción superior (interescapular) afectando la piel de una forma asimétrica. Además la lesión se encuentra en cara anterior del abdomen en zona supraumbilical. A la exploración miembro superior, inferior y área genital respetados. Dermatosis diseminada por la cantidad de piel afectada.

Morfología: Dermatosis polimorfa caracterizada por placas eritematoescamosas de bordes netos (arciformes). La descamación es blanca, nacarada, de aspecto yesoso y gruesa; la descamación cubre parcialmente las lesiones. En espalda las placas son de múltiples tamaños, siendo las mayores de 7cm por 5 cm y las menores de 0.5 cm por0 .5 cm. En el rostro las placas también son de diferentes tamaños siendo las mayores de 4 cm por 5 cm y las menores de 0.7 cm por 1 cm.

Exploración de Cabeza

A la exploración de cráneo se observa normocefalico, con dermatosis que afecta piel cabelluda. El cabello es largo, negro,

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