Diabetes Mellitus y Hemodialisis

La diabetes mellitus (DM) es una causa principal de insuficiencia renal en los países industrializados. La mayoría de los casos de enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes diabéticos debido a la nefropatía diabética (ND). función renal reducida que se desarrolla en las etapas posteriores de la NAM, acompañado de cambios complejos en la regulación del metabolismo de hidratos de carbono y, por regla general, requiere una corrección de la terapia hipoglucemiante. 
Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, hemodiálisis, diálisis peritoneal, la terapia hipoglucemiante 
La terapia hipoglucemiante en pacientes en hemodiálisis y la diálisis peritoneal 
IA Bondar ', Klimontov VV 
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk 
Diabetes mellitus (DM) es una causa principal de insuficiencia renal en los países desarrollados. La mayoría de los casos de enfermedad renal crónica en pacientes con DM se deben a la nefropatía diabética. El deterioro de renalfunction en etapas posteriores de la nefropatía diabética se acompaña de cambios complicados en la regulación del metabolismo de hidratos de carbono mayoría de los cuales requieren terapia hipoglucemiante ser corregido. 
Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, la terapia hipoglucemiante
Características de la regulación del metabolismo de los carbohidratos en pacientes con enfermedad renal crónica 
Varios estudios han encontrado una disminución de la sensibilidad a la insulina endógena y exógena en pacientes con insuficiencia renal [1-4]. En la enfermedad renal crónica (ERC), la sensibilidad a la insulina de origen no diabético disminuye con la caída de la tasa de filtración glomerular (TFG) por debajo de 50-60 ml / min / 1,73 m 2 [1, 3]. Uremia se caracteriza por resistencia a la insulina en el tejido muscular, y probablemente hígado. Reducción de la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en pacientes con enfermedad renal crónica contribuye a ralentizar la degradación de las hormonas kontrinsulyarnyh (glucagón y cortisol), dislipidemia aterogénica (especialmente en pacientes con síndrome nefrótico), complicaciones infecciosas frecuentes (. Tabla 1). En los últimos años, el papel de la inflamación se discute en el desarrollo de resistencia a la insulina en la uremia [5]. 
Sin embargo, la disfunción renal en pacientes con diabetes mellitus (DM) en la terapia con insulina se ralentiza la digestión de la insulina. tiempo de vida media de insulina en la sangre comienza a aumentar con una disminución en la tasa de filtración glomerular por debajo de 60 ml / min / 1,73 m2. Cuando GFR menos de 6 ml / min / 1,73 m2 eliminación renal de la insulina es menos de 0,5 IU / día [6]. 
Por lo tanto, un problema grave en muchos pacientes diabéticos con insuficiencia renal se convierte en la hipoglucemia. La insuficiencia renal se duplica el riesgo de hipoglucemia en pacientes con diabetes. 
Tabla 1 
Factores que influyen en la necesidad de insulina en pacientes con enfermedad renal crónica 
Los factores que reducen la necesidad de insulina factores que aumentan la necesidad de insulina 
• La reducción de la liquidación de la insulina • reducción de la gluconeogénesis renal • anorexia, náuseas y vómitos cuando la intoxicación urémica • aumentar el umbral renal para la glucosa • El aumento de las hormonas kontrinsulyarnyh • dislipidemia • Infección • inflamación crónica • La resistencia a la insulina • azotemia 
ERC es un factor de riesgo independiente para la hipoglucemia, incluso en personas sin diabetes. Hipoglucemia, a su vez, aumenta la tasa de mortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica [7]. 
En pacientes con deterioro de la capacidad ERC hígado para responder a kontrinsulyarnyh hormonas aumentan la producción de glucosa. La mayoría de los pacientes con trastornos de reconocimiento de la hipoglucemia, y la reducción de la secreción de las hormonas kontrinsulyarnyh en condiciones de hipoglucemia. Esto es debido a la disfunción del sistema nervioso autónomo, causado por la neuropatía autonómica diabética. Nuestra investigación [8] y los datos de otros autores [9] indican que el grado de disfunción autonómica en pacientes diabéticos se ha mejorado con el desarrollo de enfermedad renal, y alcanza su máxima gravedad en la uremia. Esto es debido al hecho de que la patología del sistema nervioso, diabetes inducida, cambios laminado causadas por disminución de la función renal, anemia, urémico intoxicación. 
Efecto de la diálisis en el metabolismo de carbohidratos 
diálisis tiene efectos complejos sobre la insulina y la glucosa en sangre. Por un lado, durante una sesión de hemodiálisis se lleva a cabo aclaramiento de insulina adicional, la extensión de la cual depende del tipo de membrana. Se ha demostrado que el aclaramiento de insulina mediante membrana de polisulfona es algo mayor que en el uso 
Tabla 2 
Los factores que afectan los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos que reciben tratamiento de diálisis 
Los factores que aumentan el nivel de glucemia factores que reducen los niveles de glucosa en sangre 
• La utilización de la glucosa en el dializado • Guardar la resistencia urémico insulina • régimen alimenticio Mayor (en comparación con el período prediálisis) • Fallo de la orina y la glucosuria residual • Pérdida de glucosa durante las sesiones de hemodiálisis • La sensibilidad a la insulina (en comparación con el período prediálisis) Aumento • Saltarse las comidas • La gastroparesia 
SRI membranas de triacetato de celulosa. [10] Por otra parte, aumenta el riesgo de la hemodiálisis hipoglucemia debido a la pérdida de la glucosa durante las sesiones (hasta 100 g por sesión). La reducción más drástica de la glucosa en plasma se produce si las soluciones de diálisis utilizadas que no contiene glucosa [11]. 
Transferir el paciente al tratamiento de diálisis por lo general se acompaña de un aumento de la sensibilidad a la insulina debido a la eliminación parcial de la intoxicación urémico y la corrección de la acidosis. Se encontró que la incautación y metabolismo de la glucosa no oxidativo en el tejido muscular, ha reducido notablemente en los pacientes con uremia, aumentaron significativamente un mes después del inicio de la diálisis [12]. 
En los pacientes que reciben diálisis, se observa a menudo fuertes fluctuaciones de la glucosa en sangre durante el día. Esto es debido a una serie de factores (Tabla. 2). La hiperglucemia en pacientes en diálisis puede desarrollar muy rápidamente, porque carecen de la capacidad para descargar el exceso de glucosa en la orina. Una hiperglucemia hospitalario típico es a menudo ausente. En algunos casos, el desarrollo de un estado hiperosmolar, acompañado por la sed grave, aumento de peso debido al líquido acumulado, la sobrehidratación, que puede ser complicado por edema pulmonar [13]. 
La hipoglucemia en pacientes diabéticos en diálisis es muy peligroso, ya que puede dar lugar a un fuerte aumento de la presión arterial, el infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, trombosis, vascular de la retina y la fístula arteriovenosa, la alteración de las funciones cognitivas, el desarrollo de la psicosis aguda, la epilepsia, la demencia. El reconocimiento de la hipoglucemia en pacientes en diálisis roto, hipoglucemia severa con pérdida de conciencia puede ocurrir sin previo aviso. [14] 
parámetros de destino del metabolismo de carbohidratos en pacientes en diálisis 
La elección de los parámetros de destino de control de la diabetes en pacientes que reciben diálisis es una tarea difícil. Alto riesgo y el riesgo de hipoglucemia son a menudo la razón (en diferente medida justificada) por no lograr la normoglucemia en pacientes en diálisis. Sin embargo, se encontró que la hiperglucemia continua en los pacientes diabéticos tratados con hemodiálisis, aumenta el riesgo de progresión de las complicaciones microvasculares [15]. La mortalidad por enfermedad cardiovascular y otras causas fue mayor en los pacientes con un control glucémico inadecuado en diálisis [16-18]. 
Obviamente, debe justificarse el enfoque basado en la consecución progresiva de los valores objetivo de la glucemia en los pacientes trasladados a la diálisis. Al inicio del tratamiento de diálisis, cuando hay trastornos cardiovasculares importantes en pacientes de edad avanzada que viven solas y se dirigen a los niveles de glucosa en la sangre pueden ser 6-12 mmol / l.En el futuro, a condición de que el bien de cumplimiento del paciente, el nivel de los valores objetivo de la glucemia puede estar cerca de la óptima: 4 a 10 mmol / l [14]. Otros expertos recomiendan mantener la glucosa en ayunas por debajo de 7,8 mmol / L después de las comidas - menos de 11,1 mmol / L [19]. 
Tabla 3 
Factores que influyen en la cantidad de HbAlc en pacientes con ERC terminal 
Falso Falso aumento de la HbA1c disminución HbAlc 
• Azotemia • La acidosis • La hipertrigliceridemia • La hiperuricemia • La hiperbilirrubinemia • El acortamiento de la vida de las células rojas de la sangre • deficiencia de hierro • Hemólisis • transfusiones de glóbulos rojos • El uso de la eritropoyetina 
Al valorar el comportamiento del metabolismo de carbohidratos en pacientes que reciben tratamiento de diálisis, se debe recordar que el contenido NA1s está influenciada por muchos factores que pueden conducir a tanto un aumento como una disminución en este indicador (Tabla. 3). Sin embargo, NA1s visto como un parámetro objetivo importante del control glucémico en pacientes con enfermedad renal crónica terminal [14, 18, 19]. dinámica NA1s en pacientes en diálisis debe determinarse de 1 cada 4-6 semanas, ya que el período de la vida de las células rojas de la sangre en estos pacientes es considerablemente más corto que en individuos sanos. NA1s nivel objetivo en pacientes diabéticos jóvenes sin complicaciones cardiovasculares obvios es <7%, en pacientes con enfermedad grave del corazón y los vasos sanguíneos - <8% [14]. 
La automonitorización de la glucosa en la sangre, así como el uso de sistemas de monitorización continua de glucosa proporcionan información valiosa para la selección de una dosis de insulina en pacientes en diálisis [19]. 
La terapia hipoglucemiante en pacientes en hemodiálisis 
hipoglucemiantes 
Estos medicamentos tienen un uso limitado en los pacientes diabéticos en hemodiálisis. De la glipizida de corta sulfonilurea se pueden aplicar a una dosis de 2,5 a 10 mg / día. "reguladores Prandi-ciales" (meglitinidas) aumentan el riesgo de hipoglucemia y no se recomiendan para su uso en pacientes en diálisis. Debido al peligro de la acumulación y la acidosis láctica, metformina está contraindicada. experiencia con tiazol-dindionov (pioglitazona y rosiglitazona) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en hemodiálisis [20-23] acumulando. A pesar de que la hemodiálisis no ha penalizado tiazolidinedionas metabolismo, el uso de estos fármacos limitar los efectos secundarios: retención de líquidos, insuficiencia cardíaca, fracturas de las extremidades distales. La experiencia de la utilización de análogos de péptido similar al glucagón-1 en pacientes en diálisis allí. Sitagliptina se puede administrar a una dosis de 25 mg / día, independientemente de la hora de las sesiones de diálisis. La saxagliptina administra después de las sesiones de diálisis en una dosis de 2,5 mg / día. Estos agentes hipoglucemiantes sólo podrán utilizarse en pacientes con diabetes tipo 2 sin evidencia de deficiencia absoluta de insulina con NA1s <8,5% [19]. 
Modos de insulina 
mayoría de los autores recomiendan que los pacientes diabéticos esquema de tratamiento intensivo con insulina en hemodiálisis. En los últimos años, la experiencia con los análogos de insulina de acumulación es de corta y de larga duración, en esta categoría de pacientes. De acuerdo con datos preliminares, el uso de análogos puede reducir el riesgo de hipoglucemia en pacientes en diálisis. Se ha demostrado que la insulina lispro (Humalog) conserva las características de su perfil farmacocinético en comparación con el corto insulina en pacientes diabéticos en hemodiálisis [24]. De acuerdo con MV Shestakova et al. (2009), el uso de insulina glargina (Lantus) en pacientes con diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 reduce la amplitud de las fluctuaciones de glucosa y la frecuencia de las condiciones de hipoglucemia durante las sesiones de diálisis. [14] 
selección de la dosis de insulina 
en el día de la sesión de hemodiálisis, pacientes a reducir la dosis de insulina para la prevención de intradialítica hipoglucemia. Por lo general, es suficiente para reducir la dosis de insulina o de acción corta justo antes de la sesión. En algunos casos, es necesaria la supresión de la insulina de acción corta antes del procedimiento y / o reducir la dosis de insulina de acción prolongada durante la diálisis. El método de la abrazadera euglycemic encontró que los requerimientos diarios de insulina en pacientes 
88 h / 20 ^ OC 
DM2 en promedio un 15% más bajo que un día después de la sesión de diálisis, en comparación con el día anterior a la sesión. reducción de la demanda se debe a la insulina basal [25]. 
Para resolver los días de diálisis esquema de insulina necesaria para controlar la glucosa en sangre antes, durante y al final de la hemodiálisis. Por lo tanto, el departamento de hemodiálisis, que se tratan los pacientes diabéticos, debe necesariamente estar equipado con un medidor y las tiras de prueba para controlar la glucosa en sangre. nivel de glucosa antes de comenzar una sesión debe ser no inferior a 5,5 mmol / l. Para prevenir la hipoglucemia intradiálisis en pacientes con diabetes recomiendan el uso de dializado que contiene glucosa a una concentración de 5 a 12 mmol / l [13, 14, 26, 27]. 
La cetoacidosis tratamiento de hemodiálisis 
cetoacidosis - es una complicación rara en pacientes que reciben hemodiálisis. En contraste con los pacientes sin insuficiencia renal, hemodiálisis cetoacidosis suele ir acompañada de hipercaliemia grave [28]. El tratamiento incluye la inyección subcutánea cetoacidosis fraccionada o infusión intravenosa continua de insulina de acción corta. La introducción de cantidades adicionales de líquido no son necesarios y por lo general están contraindicados [13]. 
Reductor de la glucosa en la terapia de los pacientes en diálisis peritoneal 
necesidad de insulina 
glucosa es la sustancia patrón se añadió a una solución para diálisis peritoneal como agente osmótico. En los pacientes en diálisis peritoneal, una porción significativa de la solución de diálisis contenía glucosa (60 a 80%) a través del peritoneo absorbe en el torrente sanguíneo. El número de la glucosa atrapada en la sangre será mayor, cuanto mayor sea su concentración en el dializado. La ingesta diaria de soluciones de glucosa típicamente 100 a 150 g por día. [13] 
Una consecuencia indeseable de un recibo de la solución de glucosa puede ser un aumento de peso debido al tejido adiposo. Los factores que contribuyen a la acumulación de grasa, son la edad, la diabetes, el sexo femenino [28]. Por primera vez surgió la hiperglucemia en ayunas observado en algunos pacientes con enfermedad renal crónica génesis no diabéticos después de comenzar el tratamiento con diálisis peritoneal [29]. Los pacientes en diálisis peritoneal están en alto riesgo de desarrollar síndrome metabólico. De acuerdo con los criterios de la OMS, el síndrome metabólico se diagnostica en el 50% de los pacientes en diálisis peritoneal, el 20% de los pacientes en hemodiálisis uy 30% de los pacientes con ERC prediálisis. El síndrome metabólico es un potente predictor de muerte por causas cardiovasculares en estos pacientes [30]. resistencia a la insulina -. un trastorno metabólico frecuente en pacientes en diálisis peritoneal [31] 
Con esto en mente, la traducción de los pacientes diabéticos en diálisis peritoneal debe esperar un cierto aumento en los requerimientos de insulina. De acuerdo con SS Szeto et al., La dosis diaria de insulina administrada por vía subcutánea en los primeros 6 meses de tratamiento en diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD) aumenta en un promedio de 0,1 U / kg. Algunos pacientes diabéticos no tratados previamente con insulina, pueden ser necesarios en su cita. [32] 
Se está tratando de encontrar maneras de influir en la resistencia a la insulina en pacientes en diálisis peritoneal. Se muestra que la sustitución de la solución que contiene glucosa para diálisis en las horas nocturnas para soluciones que contienen icodextrina mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes no diabéticos con ERC génesis CAPD están [33, 34]. soluciones de reemplazo parcial con la glucosa en las soluciones con icodextrina en pacientes con diabetes reduce la dosis de insulina y mejora el control de calidad de la glucemia y los lípidos 
[35, 36]. El uso de soluciones que contienen icodextrina-reduce la gravedad de la ganancia de peso y la acumulación de grasa en los primeros años de uso de CAPD [28]. 
Hay algunos informes sobre el uso de tiazolidina-dionas para corregir resistencia a la insulina en pacientes en diálisis peritoneal. Se muestra que la rosiglitazona mejora la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en los pacientes no diabéticos en CAPD [37]. pacientes con DM2 en la diálisis peritoneal rosiglitazona 4 mg / día disminuye la necesidad de insulina (promedio 21.5%) [38]. La seguridad de las tiazolidinedionas en pacientes en CAPD requiere más investigación. Aunque rosiglitazona no causa retención de sodio y no afecta a la ultrafiltración en pacientes en CAPD, su aplicación puede tener consecuencias negativas en la forma de aumento de peso y la hipertrigliceridemia [39]. Se requiere aclarar el efecto de las tiazolidinedionas en el sistema cardiovascular en pacientes en DPCA. En este sentido, no se recomienda el uso rutinario de estos fármacos. La nutrición y el control son la base de la resistencia a la insulina de corrección del peso corporal en los pacientes en diálisis peritoneal. [40] 
El control glucémico 
en los primeros días después de la transferencia de los pacientes DM en tratamiento de diálisis peritoneal requiere una monitorización más frecuente de los niveles de glucosa en la sangre. tiempo de muestreo de sangre para determinar el nivel de glucosa debe determinarse teniendo en cuenta el cambio de hora del dializado. Cuando la determinación de las dosis de insulina a considerar la concentración de glucosa en soluciones usadas para la diálisis peritoneal. 
En pacientes que utilizan soluciones con icodextrina en la determinación de glucosa deshidrogenasa pueden ser preparados por los índices glucémicos excesivas. El resultado se convierte en mal cálculo de la dosis de insulina y el desarrollo hipoglucemia [41]. 
Los parámetros de destino de control de la glucemia en los pacientes en diálisis peritoneal son los mismos que en la hemodiálisis. La hiperglucemia crónica no sólo aumenta el riesgo de progresión de las complicaciones micro y macrovasculares, sino que también afecta a las características morfológicas y funcionales de la peritoneo. Se sabe que peritoneo prolongada en diálisis peritoneal que tiene cambios morfológicos y funcionales que conducen a una disminución en la eficiencia de la ultrafiltración. La fibrosis intersticial, la neovascularización y hialinosis vascular - la mayoría de los cambios constantes del peritoneo en pacientes que reciben CAPD a largo plazo [42]. La causa más probable de estos cambios está en contacto constante con las soluciones peritoneal con alto contenido de glucosa. Cambios similares en el peritoneo causa la hiperglucemia y finales de los productos de glikirova [43, 44]. Por lo tanto, el nivel de glucosa en pacientes en diálisis peritoneal debe estar cerca del nivel fisiológico tanto como sea posible. 
Desarrollo "diálisis" peritonitis puede requerir dosis de insulina del paciente DPCA ajuste. Como cualquier proceso infeccioso-inflamatorio, peritonitis aumenta la necesidad de insulina. Sin embargo, en pacientes que reciben insulina por vía intraperitoneal, la absorción de la insulina de la cavidad abdominal se puede aumentar, y por lo tanto probable que los episodios de hipoglucemia. Por lo tanto, en pacientes con 'diálisis' peritonitis requiere una vigilancia más frecuente de la glucosa en sangre [14]. 
Intraperitoneal y subcutánea de insulina 
La diálisis peritoneal permite que se inyecte insulina en el abdomen con dializado. Ventajas y desventajas de la administración subcutánea e intraperitoneal de insulina se discuten en la literatura [44-48]. 
1LSH / 20189
Tabla 4 
Ventajas y desventajas de la vía de administración intraperitoneal de insulina (en comparación con subcutánea) en pacientes con el tipo 
Ventajas Desventajas 
• vía más fisiológica de la admisión a la insulina • flujo más uniforme de la insulina en el torrente sanguíneo • Menos fluctuaciones de la glucemia • No hay necesidad de inyecciones subcutáneas • Debe volver a seleccionar la dosis de insulina • Algunos de insulina adsorbido en los componentes del sistema para la diálisis • Aumenta Tal vez el desarrollo de esteatosis hepática subcapsular el riesgo de peritonitis • 
se destaca que la ruta intraperitoneal de administración de insulina más fisiológica, evita la hiper-insulinemia y en algunos casos para lograr un mejor control metabólico. administró por vía intraperitoneal a la insulina entra en el torrente sanguíneo de manera más uniforme que cuando se administró por vía subcutánea. Esto puede ayudar a reducir la amplitud de las fluctuaciones de control e hipoglucemia riesgo glucémico [47]. Sin embargo, debido a la dilución de la insulina y la adsorción de los componentes del sistema para la administración intraperitoneal de glucosa para la corrección a menudo requieren dosis de insulina mucho más grande que la administración subcutánea. La cantidad de insulina adsorbida en las paredes del sistema varía, según diversas estimaciones, del 15 al 65%. adsorción a la insulina y la reducción, respectivamente, la dosis diaria de insulina pueden contribuir a la cavidad peritoneal "vacío" después de la introducción de la solución de diálisis-CIONES [48, 49]. 
En la administración intraperitoneal eficiencia de la diálisis de la insulina no están afectados. Sin embargo, el riesgo de "diálisis 'peritonitis con la vía de administración de la insulina puede aumentar [44, 46]. 
Una complicación específico de la administración intraperitoneal de la insulina es una esteatosis hepática subcapsular. Por primera vez esta complicación ha sido descrita ^ 1. Wanless et al. en la autopsia en 11 de los 12 pacientes con diabetes tratados con DPCA administración intra-peritoneal de la insulina [50]. La supuesta causa de subcapsular esteatosis hepática es una alta concentración de glucosa y la insulina, administrada con la solución de diálisis en los hepatocitos subcapsulares. 
La verdadera incidencia de subcapsular esteatosis hepática es desconocida, pero los resultados de los estudios individuales sugieren que esta complicación no es raro. Después de una tomografía computarizada del hígado, D. et al Toshp. Ellos encontraron signos de esteatosis subcapsular en 5 de 8 pacientes con diabetes tratados con insulina por vía intraperitoneal.Los pacientes que están a la insulina se administró por vía subcutánea, y en pacientes con esta complicación no se produjo sin diabetes. subcapsular Desarrollo esteatosis hepática se asoció con la dosis de insulina, la obesidad, hipertrigliceridemia y el transporte transperitoneal alta velocidad [51]. P.1. Neva-1atep et al., Que reveló señales de ultrasonido subcapsulares de esteatosis hepática en 7 de los 8 pacientes con diabetes tratados con insulina por vía intraperitoneal, también tomó nota de la relación de esta complicación con el peso y la velocidad de transporte transperitoneal [52]. 
La importancia clínica de subcapsular esteatosis hepática no está claro. Sin embargo, esta complicación debe recordarse durante los estudios de ultrasonido y tomográficas del hígado en pacientes en CAPD, a fin de evitar un diagnóstico incorrecto de hígado metastásico o ataque al corazón. Probablemente, la esteatosis hepática subcapsular es reversible 
complicación. Un caso de su regresión completa de un año después de la transferencia de un paciente con diabetes tipo 2 en diálisis CAPD [53]. 
Los datos sobre la influencia de los métodos de administración de insulina en los parámetros metabólicos son incompatibles.Un estudio registró un LDL para reducir el colesterol con la administración intraperitoneal de insulina [48]. Según otros, la traducción de los pacientes en la ruta de la administración de insulina se acompaña de una disminución de las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (un promedio de 44%), a pesar de una mejora en la calidad del control de la glucemia [47]. 
Las ventajas y desventajas de la administración intraperitoneal de insulina en comparación con la ruta subcutánea se presentan en la Tabla. 4. 
No se realizaron ensayos aleatorios a gran escala que comparen los dos métodos de administración de insulina. Por lo tanto, la cuestión de la forma de administración de la insulina en cada caso se decide de forma individual, teniendo en cuenta los posibles beneficios y riesgos para el paciente y la experiencia del centro de diálisis. En la práctica una combinación de algunos centros intraperitoneal y subcutánea de la insulina. 
El cálculo de la dosis de insulina administrada por vía intraperitoneal a una 
dosis total de insulina para ser añadido a todos los contenedores por día, CAPD paciente puede ser sustancialmente más alta que la dosis requerida para la administración subcutánea. Se debe recordar que, cuando se introduce en la cavidad abdominal, la dosificación de insulina necesaria para la corrección de la glucosa depende de la adsorción del fármaco sobre los componentes del sistema de diálisis y la velocidad de transporte transperitoneal de la insulina. Se muestra que el aumento de volumen y la osmolaridad del dializado ralentiza el paso de la insulina a través del peritoneo [49]. 
Uno de los protocolos, conocido como el protocolo del hospital Western en Toronto, incluyendo el siguiente esquema de administración intraperitoneal de insulina en pacientes DPCA recibir 4 sustitución de 2 litros de una solución en . día 
dosis inicial de insulina de acción corta que se agrega a cada litro de contenedores consta de dos partes: 
1. dosis requerida para la utilización de la glucosa procedente de la comida. Se calcula como una cuarta parte de la dosis diaria de insulina (incluyendo la insulina corta y de acción prolongada) que se utiliza por vía subcutánea a transferir a la administración intraperitoneal; 
2. dosis requerida para el metabolismo de la glucosa absorbida desde el dializado. Por lo general, esta dosis es: 
- para cada recipiente de 2 litros con 1,5% de dextrosa - 2 Unidades; 
- cada recipiente de 2 litros con 2,5% de dextrosa - 4 U 
contenedor por 2 litros con un 4,25 - % de dextrosa - 6 unidades. El protocolo supone que la sustitución de 3 dializado produjo 
durante 20 minutos antes de una comida, el cuarto -. Aproximadamente 23 horas, cuando el paciente se le da una cena a la luz de hidratos de carbono. el total de calorías de alimentos diana (+) de dializado es de 35 kcal / kg / día. La ingesta calórica con los alimentos - 25-30 kcal / kg / día. Prueba de glucosa en la sangre -. 4 veces al día por la mañana con el estómago vacío, una hora después del desayuno, el almuerzo y la cena de 
las dosis de insulina de corrección en base a los resultados de determinar el nivel de glucosa en la sangre. Esta glucosa en sangre por la mañana con el estómago vacío refleja la adecuación de la dosis de insulina administrada con una solución en 23 horas, y el nivel de después de comer -.. La adecuación de las dosis administradas con la solución durante 20 minutos antes de comer [13] 
En conclusión, cabe subrayar que la terapia hipoglucemiante adecuada es esencial la prevención de complicaciones y una buena supervivencia en los pacientes diabéticos que están en terapia de reemplazo renal.
literatura 
1. LA Sechi / Catena C / Zingaro L. et al. Las anormalidades del metabolismo de la glucosa en pacientes con principios de insuficiencia renal / / diabetes. - 2002. - Vol. 51 / 
de N 4. -. De P. 122b-12Z2 
2. Kobayashi S. / Maesato K. / Moriya H. et al. resistencia a la insulina en pacientes con enfermedad renal crónica // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45 / 
N 2. - P. 275-280. 
3. Charlesworth JA / Kriketos AD / JE Jones et al. resistencia a la insulina y los niveles de triglicéridos postprandiales en primaria enfermedad renal // Metabolismo. - 2005. - Vol. 54 / N b. - P. 821 -828. 
4. Rave K. / Heise T. / Pfgtzner A. et al. Impacto de la nefropatía diabética en farmacodinámicas y farmacocinéticas propiedades de la insulina en el tipo 1 diabéticos // pacientes Diabetes Care. - 2001. - Vol. 24 / N 5. - 
P. 88b-890. 
5. D'Apolito M. / Du X. / Zong H. et al. la generación de ROS inducida por Urea provoca resistencia a la insulina en ratones con insuficiencia renal crónica // J. Clin. Invest. -2010. - Vol. 120 / N 1. - P. 20Z-21Z. 
6. M. Berger / EG Starostin / Jorgens V. / abuelos I. Práctica de la insulina en monoterapia. 1ª ruso. ed. - Berlin Heidelberg: Springer-Verlag / 
1990. 
7. Moen MF / Zhan M. / VD Hsu et al. Frecuencia de hipoglucemia y su importancia en la enfermedad renal crónica // Clin. J. Am. Soc.Nephrol. -2009. - Vol. 4 / N b. - P. 1121-1127. 
8. Klimontov VV Características de la formación y el diagnóstico precoz de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 st. Auto-Ref. ... Dr. med. Ciencias.- Novosibirsk / 2008 
9. Hamburguesa AJ / D'Elia JA / Weinrauch LA et al. anomalías marcadas en la variabilidad del ritmo cardíaco se asocian con el deterioro progresivo de la función renal en diabéticos tipo I con pacientes nefropatía manifiesta // Int. J. Cardiol.- 2002. - Vol. 8b / N 2-W. -. P. 281 -287 
1 0. M. Abe / Kikuchi F. / Kaizu K. / Matsumoto K. La influencia de las membranas de hemodiálisis en el nivel de insulina en el plasma de los pacientes diabéticos en hemodiálisis de mantenimiento // Clin. Nephrol. - 2008. - Vol. B9 / N 5. -P. .-Z54 Zb0 
1 1. Abe M. / Kaizu K. / Matsumoto insulina K. plasma se elimina por hemodiálisis: evaluación de la relación entre la insulina y la glucosa plasmática mediante el uso de un dializado con o sin glucosa // Ther. Apher. Dial. - 2007. -Vol. 11 / N 4. - P. 280-287. 
12. Foss MC / Gouveia LM / Moyses Neto M. et al. Efecto de la hemodiálisis en el metabolismo de la glucosa periférica de pacientes con insuficiencia renal crónica // Nephron. -199b. -vol. 7Z / N 1. -. P. 48-5Z 
1 H. Directrices para la diálisis. / Ed.: JT Daurgidas / PJ Blake / 
TS Ing. / Transl. de Inglés.- W ed. - M:. Centro de Diálisis / Tver: 
. OOO "" Tríada "Editorial / 200Z 
14. Shestakova MV / Dedov II diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. - M:. MIA / 2009. - 482 ​​S. 
1 5. Tascona DJ / Morton AR / Toffelmire EB et al. Idoneidad del control glucémico en pacientes de hemodiálisis con la diabetes // Diabetes Care. - 
2006. - Vol. 29 / N 10. -. P. 2247-2251 
1b. Oomichi T. / Emoto M. / Tabata T. et al. Impacto de control de la glucemia en diabéticos supervivencia de los pacientes en hemodiálisis periódica crónica: un estudio observacional de 7 años // Diabetes Care. - 200B. - Vol. 29 / N 7. -P. 149b-1500. 
1 7. Fukuoka K. / Nakao K. / Morimoto H. et al. los niveles de albúmina glicosilada predicen la supervivencia a largo plazo en pacientes diabéticos sometidos a haemodialy-sis // Nefrología (Carlton). - 2008. - Vol. 1h / N 4. -. P. 278-28Z 
1 8. Ishimura E. / Okuno S. / Kono K. et al. control de la glucemia y la supervivencia de los pacientes de hemodiálisis diabéticos - menor importancia de los niveles de hemoglobina A1 C // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2009. - Vol. 8Z / N H. -P. .-Z20 Z2B 
1 9. Shrishrimal K. Hart / p / Michota F. Control de la diabetes en pacientes en hemodiálisis: observaciones y recomendaciones // Cleve. Clin. J. Med. - 
2009. - Vol. 7b / N 11. -. P. B49-B55 
20. Manley HJ / Allcock NM Tiazolidinediona seguridad y eficacia en pacientes ambulatorios que reciben hemodiálisis // La farmacoterapia. -200Z. - Vol. 2Z / N 7. - P. 8b1-8b5. 
21. Chiang CK / Ho TI / YS Peng et al. Rosiglitazona en control de la diabetes en pacientes sometidos a hemodiálisis con y sin infección por hepatitis viral: eficacia y efectos secundarios // Diabetes Care. - 2007. - Vol. S0 / N de 1. - 
de P. G-7. 
22. Abe M. / Kikuchi F. / Kaizu K. / La terapia de combinación de Matsumoto K. pio-glitazona con voglibosa mejora el control glucémico con seguridad y rapidez en escritura japonesa pacientes diabéticos 2 en hemodiálisis // Clin. Nephrol. - 
2007. - Vol. G8 / N 5. - P. 287-294. 
23. Brunelli SM / Thadhani R. / Ikizler TA / Feldman HI uso Tiazolidinediona se asocia con una mejor supervivencia en pacientes en hemodiálisis con diabetes no insulino dependiente // Kidney Int. - 2009. - Vol. 75 / N 9. -P.961-968. 
24. D. El Czock / U. El Aisenpreis / Rasche la FM / Jehle la farmacocinética y la farmacodinámica de PM de la insulina lispro en hemodiálisis Los pacientes con betes 
tes mellitus / / Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 41, N 10. -P. 492-497. 
25. Sobngwi E., Enoru S., Ashuntantang G. et al. variación día a día de insulina necesidades de los pacientes con el tipo deenfermedad renal en la diabetes tipo 2 y en fase terminal de mantenimiento de hemodiálisis // Diabetes Care. - 
2010. - En prensa. 
26. Jackson MA, Holanda MR, Nicholas J. et al. hipoglucemia inducida por la hemodiálisis en pacientes diabéticos // Clin.Nephrol. - 2000. - Vol. 54, 

...