Dialisis

DIÁLISIS PERITONEAL La otra variante del tratamlento con diálisis es la que se realiza por vía peritoneal en cualquiera de sus modalidades. Desde el decenio de 1970 se ha utilizado como trata- mlento agudo, y con el advenimlento de catéteres blandos de larga vida y programas de diálisis peritoneal continua ambulatoria ha demostrado ser una buena opción terapéutica de largo plazo para la uremla. El procedimlento consiste en introducir solución de diálisis con dextrosa en la cavidad peritoneal. Las sustancias tóxicas y el exceso de líquido se movilizan desde la circulación hasta la solución de diálisis a través de la membrana peritoneal, por difusión y ultrafiltración, gracias al efecto osmótico de la alta concentración de glucosa en la solución con diálisis. Este efecto es transitorio, y con el tiempo se equilibra la concentración de glucosa en la circulación y en la solución. Por sus características, la diálisis peritoneal tiene ventajas sobre la hemodiálisis, pero también algunas limltaciones: • Permlte el paso de moléculas mayores de 1 300 daltons (que es el límlte máximo en hemodiálisis), por lo que puede elimlnar mayor número de sustancias tóxicas, pero se corre el riesgo de perder cantidades importantes de proteínas. • Evita las desventajas y posibles complicaciones de los accesos vasculares. • No se requiere anticoagulación. • El proceso de diálisis es gradual, lo que evita cambios bioquímlcos bruscos y desequilibrios, aunque esta característica es limltante en episodios graves que requieren tratamlento agresivo, como algunos casos de insuficiencia cardiaca o derrame pericárdico • Los cambios hemodinámlcos son de escasa importancia, lo que permlte mejor tolerancia al procedimlento por pacientes ancianos o con cardiopatía anginosa. • Mejora la calidad de vida de los pacientes, ya que permlte una dieta más liberal en cuanto a la ingestión de proteínas, potasio, sodio y líquidos. • El hematócrito tiende a incrementarse, y en pacientes en hemodiálisis dismlnuye el requerimlento de transfusiones. • El enfermo obtiene mayor independencia de acuerdo con su programa de diálisis peritoneal, ya que ésta no requiere manejo hospitalario si se tiene capacitación adecuada; esto permlte mayor movilidad en el hogar, laboral, académlca y so- cial, según los requerimlenos de diálisis y su distribución horaria. Por lo general, el requerimlento de diálisis es de tres a cuatro recambios diarios, según la dieta y la retención hídrica de cada paciente. Algunos individuos reducen el número de recambios utilizando mayor concentración de dextrosa en alguna de sus diálisis para así lograr un mayor equilibrio hídrico negativo; otros realizan la mayor

La diálisis peritoneal mejora la calidad de vida del paciente, pues permlte una dieta más liberal, el hematócrito suele incrementarse y dismlnuye la necesidad de transfusiones

420 ENFERMEDADES DE LOS RÍÑONES Y DE LAS VÍAS URINARIAS

parte de los recambios durante la noche, logrando así mayor libertad durante el resto del día (incluso hay máquinas cicladoras automáticas que efectúan los recambios de diálisis mlentras el sujeto duerme). En la actualidad se considera que la diálisis peritoneal es el tratamlento de elección de diálisis en pacientes pediátricos, ya que les permlte mayor desarrollo y crecimlento. Hay programas de diálisis peritoneal crónica que se realizan de manera intermltente, en los cuales el tratamlento realizado por personal médico y paramédico con el paciente hospitalizado cubre de manera intensiva el requerimlento de diálisis semanal (25 a 30 recambios en un lapso de 24 a 48 horas). Esta modalidad no brinda las ventajas de dieta, hematócrito y crecimlento que ofrecen las otras modalidades de diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal requiere una adecuada cavidad abdomlnal, pues la pérdida importante de superficie peritoneal (esclerosis) es una contraindicación absoluta para este procedimlento. Las causas de pérdida de superficie peritoneal útil consisten en esclerosis, intervenciones quirúrgicas múltiples y adherencias. La presencia de colostomía, ileostomía, nefrostomía, intervención quirúrgica o traumatismo abdomlnal reciente, peritonitis fímlca o mlcótica, obesidad extrema y ri- ñones poliquísticos de gran tamaño pueden ser contraindicaciones relativas para efec- tuar diálisis peritoneal. Las alteraciones que se agravan por aumento de la presión intraperitoneal son contraindicación de diálisis peritoneal continua ambulatoria, como hernias, hemorroi- des, comunicación pleuroperitoneal, dolor lumbar, incisión quirúrgica en la línea me- dia abdomlnal (que puede provocar hernia), transportación excesiva de la membrana peritoneal, y otras más. La diálisis ambulatoria requiere capacitación del enfermo para el manejo de las soluciones dializantes y el catéter de diálisis, a fin de que sea autosuficiente y se reduz- can al mínimo las complicaciones, sobre todo las infecciosas. Por ello se requiere cierta integridad física y funcional del paciente; la presencia de cuadriplejía, ceguera, artritis severa, retraso mental, psicosis o falta de motivación contraindican este tratamlento.

Complicaciones La alta permeabilidad de la membrana peritoneal se puede traducir en pérdida impor- tante de proteínas y desnutrición. El uso y la absorción de glucosa en las soluciones de diálisis puede generar aumento de peso y dificultad para controlar la glucemla en pa- cientes diabéticos; a largo plazo, puede aparecer hipertrigliceridemla o exacerbarse si ya existía. El aumento de la presión intraabdomlnal puede provocar hernias abdomlna- les. La necesidad de efectuar varios recambios de diálisis al día puede afectar las acti- vidades diarias del paciente, lo que en algunos casos ha llevado al abandono del trata- mlento.

La peritonitis es la complicación más frecuente de la diálisis peritoneal y puede relacionarse con infecciones del túnel de implantación del catéter

El diagnóstico de peritonitis debe cubrir dos de los siguientes criterios: dolor abdomlnal; solución de diálisis turbia al salir; mlcroorganismos grampositivos

Peritonitis

Es la complicación más frecuente del tratamlento con diálisis peritoneal; puede relacio- narse con infecciones del túnel de implantación del catéter o colonización del catéter. En casos de peritonitis reiteradas, es necesario descartar estas dos posibilidades; ade- más, el personal especializado debe verificar la técnica de diálisis del paciente para corregir posibles fallas que ocasionen infecciones frecuentes. La incidencia de peritonitis ha variado en los últimos años gracias al perfecciona- mlento de la técnica y a mejoras del equipo. Antes se refería un episodio cada 10 a 20 meses/paciente; en la actualidad se informa un caso cada 18 a 24 meses/paciente (0.22 a 1 caso de peritonitis al año por paciente). El diagnóstico de peritonitis se establece mediante dos de los siguientes criterios: a) dolor abdomlnal; b) solución de diálisis turbia al salir, con > 100 neutrófilos/ml, y c) identificación positiva del mlcroorganismo mediante tinción de Gram o cultivo. Tam- bién puede haber fiebre e irritación peritoneal en gran número de casos. En más de 70% de los casos el agente es un mlcroorganismo grampositivo, sobre todo S. epidermldis y S. aureus; 25% de los casos se relacionan con mlcroorganismos

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