EVALUACION INFORMACION DEL PACIENTE

EVALUACION

1. INFORMACION DEL PACIENTE

Nombre: James                          Apellidos: Collazos Collazos  

[pic 1][pic 2]

Edad: 41 años                                                Genero    F        M

Procedencia: Popayán- cauca

Residencia: Camilo Torres   

Dirección: carrera 28 Nº 335              

Ocupación: Militar actualmente pensionado 

Teléfonos: 3113930911

Vive actualmente con su esposa y 3 hijas

ANTECEDENTES

Familiares   Si     X       No   __

Cuáles: El papa sufría de hipertensión

Personales   Si    X  No  ____

Tóxicos___  Alérgicos _  farmacológicos ___  Patológico  X   traumático  X  Qx   X  

Cuáles: Paciente quien por una mina antipersonal, presento una fractura de clavícula y muñeca, y un trauma considerable en su extremidad izquierda comprometiendo desde la articulación de rodilla. En cuanto a eventos quirúrgicos se le realizo una desarticulación de rodilla izquierda y reemplazo total de hombro izquierdo, en su amputación presento complicaciones por infección y volvieron a realizarle una intervención quirúrgica donde fue amputado en el tercio medio de muslo (amputación transfemoral).

Tiene hipertensión  

Institución donde fue atendido: Hospital militar de Popayán 

OBSERVACIONES

La primera intervención quirúrgica que le realizaron al paciente fue para realizarle una desarticulación de rodilla, la cual tuvo complicaciones y a causa de una infección le practicaron otra cirugía en la que le realizaron una amputación transfemoral, tiempo después de que se llevo a cabo la cirugía el paciente presentaba síntomas como diarrea, escalofríos, palidez e hipoestecia en el muñón la cual sigue vigente en la actualidad y afirma que su mayor dificultad fue el dolor de miembro fantasma “sentía dolor en el talón, dedos, canilla y rodilla”. Con calificación de 10 según la escala análoga del dolor, el cual fue manejado con opiodes como lo era la morfina.

Como lesiones secundarias a el traumatismo que tuvo este paciente a causa de una mina antipersonas también afecto su hombro izquierdo, ya que presento una fractura de clavícula y le realizaron un remplazo total de hombro, aparte de esto fractura de muñeca y del 2 dedo.

SIGNOS VITALES

F.C: 66 pulsaciones/ min          

F.R:   21 respiraciones/ min  

Tº: 36º

EXAMEN FISICO

Talla:   1,71cm             

Peso: 87kg

TROFISMO MUSCULAR

Muslo derecha: 62cm

Muslo izquierda (miembro residual): 51cm         

GONIOMETRIA

DERECHA

Flexión de cadera: 85º

Extensión de cadera: 14º

Abducción de cadera: 120º

Aducción pura de cadera: 45º- 0º

Aducción pasando la línea media: 0º- 25º

IZQUIERDA: (amputación transfemoral)

Flexión de cadera: 90º

Extensión de cadera: 16º

Abducción de cadera: 123º

Aducción pura de cadera: 45º- 0º

Aducción pasando la línea media: 0º- 18º

TONO MUSCULAR

Inspección

Podemos observar atrofia muscular en su extremidad izquierda, pronunciándose en la musculatura flexora y extensora de rodilla con compromiso moderado de los músculos cuádriceps femoral, isquiotibiales, tensor de la fascia lata y aductores y abductores de cadera, ya que por el nivel de amputación perdieron su inserción.

Palpación: presenta una leve hipotonía en el muslo izquierdo (amputación), con mientras que la musculatura del lado derecho esta eutonica.

Movilización: el AMA del miembro residual izquierdo se encuentra levemente aumentado a diferencia que el derecho por la diferencia en cuanto a las proporciones de peso. No encontramos restricciones en cuanto a movilización de la articulación coxofemoral tanto derecha como izquierda

CICATRIZ

Observaciones

La cicatriz mide 23cm, no se ha integrado, presenta puntos en su parte lateral y central los cuales se encuentran adheridos, es una cicatriz hipertrófica, con partes de esta hiporcromíca, y otras hipercromicas alrededor de la cicatriz y respecto a su movilidad, por las adherencias que tiene es un poco restringida (hipomóvil).

SENSIBILIDAD

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