Elaboración de anamnesis

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FACULTAD DE DERECHO Y HUMANIDADES

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Curso:

Seminario Avanzado

Tema:
Elaboración de anamnesis

Profesor:

Llacsa Vásquez, Mercedes

Alumno:

Culqui Guevara, Rodmank Ronman

Lugar y Año:

Lambayeque, 2022

ANAMNESIS

1. Datos Generales:

Apellidos y nombres        : Gonzales Gil Juan Carlos

Edad        : 22 años

Sexo        : Masculino

Fecha de nacimiento        : 21 de febrero de 1999

Lugar de nacimiento        : Huambos - Chota - Cajamarca

Número de hermanos        4

Lugar entre hermanos        : 3ro

Domicilio        : Ramon Castilla Sin # - Huambos

Grado de instrucción        : Superior

Ocupación        : Estudiante

Centro de estudios        : Tecnológico Chota.

1. Motivo de consulta

El paciente manifiesta: “Yo consumo alcohol, y a comparación de años anteriores, ahora consumo con más frecuencia”.

1. Observaciones Generales

1. Descripción del Medio Ambiente

La entrevista se realizó en la casa del examinado vía online, en donde se apreció que el ambiente contaba con adecuada iluminación, sin ruidos exteriores que perjudique la entrevista.

1. Descripción del Examinado

El evaluado presenta una contextura normosómica, de 1.72cm y 75kg aproximadamente. Tez morena, cabello negro y acicalado, cejas pobladas, ojos de color marrón claro, nariz aguileña, durante la entrevista vestía de manera adecuada con una casaca verde oscuro y rayas blancas, también, se pudo apreciar que tiene cuidado en su aseo personal.

1. Descripción de la Conducta

El evaluado se mostró colaborativo y entusiasta al principio de la entrevista, pero conforme se iba avanzando se le noto algo cansado e incómodo, que empezó a responder algunas preguntas de manera cortante.

1. Problema Actual

Este problema inició hace 10 años, cuando tenía la edad de 14 años, esto a raíz de las influencias de sus amigos. La frecuencia del consumo era gradual, pero con el tiempo, se volvió seguido.

Ante ello, a los 16 años, la madre empezó a controlarlo más, viendo con quienes salía y a la hora que llegaría, motivo por el cual el evaluado, comenzó a agredir a su madre y a su hermano menor de manera verbal, lo cual le producía una inestabilidad en el manejo de sus emociones, llegando así a escaparse y acudiendo a casa de su amigo, lugar donde reiteradamente se reunían para beber.

Así mismo, debido al consumo progresivo de alcohol, llego a tener dolores intensos de estómago, junto con un ardor, dicho malestar se volvería más intenso conforme aumentaba su ingesta de bebidas, también fue internado debido a una caída que tuvo en estado de ebriedad, llegando a recobrar el sentido después de dos días.

Después de una semana de internamiento y ya recuperado, regresó nuevamente al consumo de alcohol hasta los 18 años, edad en que empezó sus estudios superiores lo cual hizo que el consumo de alcohol se vea disminuido. Sin embargo, después de 3 años y en la actualidad, el joven empezó su consumo frecuente de alcohol, haciendo que ello le cause nuevamente náuseas, dolores gastrointestinales, ante lo cual no ha acudido a recibir ninguna ayuda psicológica.

1. Historia Familiar

Es natural de del distrito de Huambos de la provincia de Chota departamento de Cajamarca, de 22 años, tiene problemas de alcohol, no ha tenido otras enfermedades, solo el ya mencionado. Su padre Domingo de 67 años, según lo indagado no se le conoce alguna enfermedad pasada o existente, quien se dedica netamente a lo que es la agricultura, así mismo, tiene un carácter apacible con sus hijos ya que trata de aconsejarle y guiarle, también es amable, siendo conocido en su ciudad por ser una persona amigable, quien no consume ni ha consumido alguna clase de bebida alcohólica.

Su madre Nicida de 54 años, quien sufre de dolores de estómago, pero que actualmente viene siendo tratada, ella se dedica a la venta de productos de primera necesidad en su casa, como también se dedica al pastoreo de ganado y a la agricultura junto con su esposo, doña Nicida tiene un carácter alegre y vivaz, pero también se muestra algo recia y dura ante ciertas situaciones de dificultad, quien no bebe ningún tipo de bebidas alcohólicas.

Tiene cuatro hermanos, de ellos él ocupa el tercer lugar, su hermana mayor Norma de 32 años quien actualmente está conviviendo con su pareja en la ciudad de Lima, ciudad en la que ya radica 12 años desde que se fue por motivos de estudios y actualmente sigue estudiando en la Universidad Católica de Lima, además de ser profesora de inglés, quien tiene un carácter alegre y apacible, quien tenía mejor comunicación con el examinado. Norma también bebe, pero en cantidades pequeñas y solo en ocasiones que ella considera.

Su hermana Deysi de 26 años quien está casada y tiene un bebe de 3 meses en la ciudad de Chota, ciudad en la que recientemente vive, debido a su compromiso, Deysi actualmente no trabaja porque está al cuidado de su hijo y también se dedica a su hogar. Quien tiene un carácter alegre y jovial según lo referido, actualmente Deysi no consume bebidas alcohólicas, sin embargo, años atrás había tenido problemas con el licor, trayéndole problemas en sus estudios y en su casa, debido a que a veces no llegaba y si llegaba estaba en un mal estado.

Su hermano Alexis de 11 años, quien actualmente solo se dedica a prestar atención a sus clases virtuales, tiene un carácter vivaz con sus compañeros y su familia, Alexis es el último hermano de Juan Carlos.

Conoció a todos sus abuelos, sin embargo, no sabe mucho acerca de ellos, puesto que 3 ya están fallecidos y solamente le queda su abuela por parte de su madre, según lo que conoce de su abuelo paterno, él tenía problemas de alcohol, motivo por el que falleció ya que se encontraba en estado de ebriedad cuando habría sufrido un accidente del cual le fue difícil recuperarse. Del resto de sus abuelos ya no conoce mucho, sin embargo, aún tiene contacto con su abuela materna con quien tiene una buena relación, ante lo cual, la abuela tiene un carácter difícil debido a que fácilmente se molesta y empieza a gritar cualquier grosería sin importar la persona que sea, además la señora no presenta ninguna molestia que la aqueja y tampoco ha consumido alcohol según lo indagado.

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