Estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

• Novedades de la guía GOLD 2017 con respecto al 2015

• Nueva información sobre la fisiopatología y énfasis en el trascurso de la enfermedad y los factores del huésped que la generan.
• Mayor énfasis en los factores del huésped y menor en la espirometría de los parámetros diagnósticos.
• Los grupos ABCD ahora solo son conformados por los síntomas y el historial de exacerbaciones.
• Se actualizaron las terapias farmacológicas.
• También se incluyen secciones para el tratamiento del enfisema, rehabilitación pulmonar, oxígenoterapia, ventilación mecánica no invasiva y automanejo.
• Se incluyen terápias farmacológicas para cada grupo (ABCD).
• El manejo de la EPOC se designa para EPOC estable, exacervaciones y comorbilidades.
• En el manejo de la EPOC estable se hace enfasis en el cese del tabaquismo, pero también en la contaminacion ocupacional química, polvo y contaminación intradomiciliaria por biomasa (mi amiga de la fabrica).
• Se realizó una revisión de la definición, diagnóstico y tratamiento de las exacerbaciones y se dan recomendaciones para el tratamiento agúdo y la prevención.
• En la nueva revisión se piensa que el VEF-1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo) es un mal predictor del estado de la comorbilidades  y dan mayor relevancia a la suma de los síntomas y a las limintaciones producidas por la enfermedad y en riesgos futuros de progresión.
• Se enfocaron en las comorbilidades relacionadas con la EPOC (enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, ansiedad y depresión, cáncer pulmonar, infecciones y síndrome metabólico y diabetes).

• CAPÍTULO I
• Definición:
• Puntos clave:

• La EPOC es una enfermedad crónica, prevenible y tratable que se caracteriza por alteraciones en la vía aerea y/o alveolos que limitan el flujo de aire provocadas por exposición a partículas o gases nocivos.
• Los síntomas más comunes son la disnea, tos y producción de esputo.
• El principal factor de riesgo es el tabaquismo, pero la exposición a biomasas así como la contaminación pueden provocarlo. Factores propios del huésped tales como alteraciones genéticas, desarrollo pulmonar anormal y envegecimiento acelerado, también pueden desencaderarlo. (neumonías a edad temprana).
• La exacerbación de la EPOC se manifiesta por periodos de empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios.
• La mayoría de pacientes con EPOC presentan enfermedades crónicas concomitantes significativas que aumentan la morbimortalidad de la enfermedad.
• Factores como el desarrollo pulmonar, infecciones tempranas de la infancia, bajo peso al nacer, el tabaquismo exesivo, exposición a polvos orgánicos e inorgánicos, agentes y humos químicos se relacionan con el riesgo de presentar EPOC en la adultez.

• CAPÍTULO II
• Diagnóstico y Evaluación Inicial:
• Puntos Clave:

• LA EPOC debe considerarse en toda persona con disnea, tos crónica, producción de esputo e historial de exposición a factores de riesgo.
• Con una relacion VEF1/CVF  <0.70 en la espirometría se confirma la limitación del flujo aéreo.
• Con el fin de guíar la terápia, los objetivos en la EPOC son determinar la limitación del flujo aereo, el impacto de la enfermedad en la salud del paciente y predecir posibles eventos futuros (exacernaciones, lo que conlleva a hospitalizaciones o la muerte).
• Las enfermedades cardiovasculares, el cancer pulmonar, el síndrome metabólico, disfunciones en musculo esquelético, osteoporósis, depresión y ansiedad son comorbilidades crónicas que acompañan comúnmente a la EPOC. Deben ser tratadas para evitar futuras exacerbaciones y/o hospitalizaciones por parte del paciente.
• La evaluación del grado de reversibilidad de la EPOC ya no es evaluada porque no muestra utilidad en aumentar el diagnóstico de EPOC, diferenciarla del asma, ni predecir la respuesta al tratamiento a largo plazo con broncodilatadores ni corticoides.

• >10 resgo leve
• 10 a 15 riesgo moderado
• >15 riesgo alto

• Evaluación de la EPOC:
• En la EPOC se evalúan 4 aspectos:

1. Presencia y severidad de la espirometría.
2. Naturaleza y magnitud de los síntomas.
3. Historial de exacerbaciones y riesgo a futuro.
4. Presencia de comorbilidades.

• Clasificación de la severidad de la limitación del flujo aéreo:
• [pic 1]
• Evaluación de los síntomas:
• Se siguen recomendando los instrumentos como el MMRC y el CAT.
• [pic 2]
• [pic 3]
• Suma de puntuaciones: 0 – 40
• <10: Impacto bajo de EPOC. La mayoría de los días son buenos, la enfermedad impide al paciente realizar 1 o 2 cosas que querría; presenta tos varios días a la semana.
• >10: Impacto medio/alto de la EPOC.
• Evaluación del riesgo de exacerbación:

• Se define como el empeoramiento agúdo de los síntomas respiratorios, por lo que se requiere de terápia adicional.

• Los eventos leves se tratan solo con broncodilatadores de acción corta (SABD).
• Los eventos moderados son tratados con SABD + antibiótico y/o corticoides orales (CDi).
• Los eventos severos requieren de hospitalizacion o consulta en urgencias.

• El mejor predictor de exacerbación es el historial de dos o más episodios en el último año.
• La Eosinofilia en sangre es considerada un biomarcador de riesgo de exacerbación en pacientes con historial de episodios y es un predictor del efecto de los corticoides orales en la prevención de exacerbaciones, pero requiere de más pruebas clínicas.

• Evaluación de las comorbilidades:

• Las comorbilidades que se presentan en la EPOC son las anteriormente mencionadas y se producen por factores de riesgo como el envejecimiento, el tabaco, alcohol, dieta e inactividad.

• Evaluación combinada de la EPOC:

• El impacto de la EPOC sobre los pacientes se determina con la combinación entre la evaluación sintomática del paciente, la clasificación espirométrica y/o el riesgo de exacerbaciones.

• [pic 4]
• A. Paciente asintomatica (BETA 2 DE CORTA ACCIÓN
• B. A PESAR DE QUE NO ES EXACERBADOR FRECUENTE, ESTÁ MUY SINTOMÁTICO (BETA DOS DE ACCIÓN LARGA O ANTIMUSCARÍNICO DE ACCIÓN LARGA). INDACATEROL.

• 1. Inicialmente los pacientes se realizan la espirometría para determinar la limitación del flujo aéreo.
• Posteriormente se determina el grado de disnea o de los síntomas del paciente.
• Finalmente se determina el historial de exacerbaciones.

• El número provee información sobre la severidad de la limitación al flujo aéreo (grado espirométrico 1 a 4),  mientras que las letras (grupos A a D) provee información de los síntomas y riesgo de exacerbaciones, lo que se usa para guiar la terapia.

• El VEF1 es un parámetro importante a nivel poblacional para predecir resultados clínicos, como la mortalidad y las hospitalizaciones o para considerar terapias no farmacológicas como la reducción de volumen o el trasplante pulmonar, pero no es utilizado para guíar todas las opciones terapeuticas porque a nivel individual pierde precision.

• CAPÍTULO III
• Evidencia Que Apoya La Terápia De Prevención y Mantenimiento:
• Puntos Clave:

• La cesación del tabaquismo es clave. La farmacoterapia y la terapia de reemplazo de la nicotina han demostrado aumentar las tasas de abstinencia.
• La efectividad y seguridad del uso de cigarrillos electronicos son inciertas (muy poco tiempo para saberlo).
• La farmacoterapia disminuye los síntomas de la EPOC, la frecuencia y severidad de las exacerbaciones y mejora el estado de salud y la tolerancia a los ejercicios.
• Tanto la severidad de los síntomas, como el riesgo de exacerbaciones, los efectos adversos, las comorbilidades, la disponibilidad y costo de las drogas, la respuesta, preferencia y capacidad del paciente para usar los diferentes dispositivos guían los diferentes regimenes del tratamiento farmacológico.
• Las tecnicas inhalatorias deben ser evaluadas regularmente.
• La vacunación anti influenza disminuye la incidencia de infecciones respiratorias de las vías aéreas inferiores.
• La vacuna antineumocócica disminuye las infecciones del tracto respiratorio inferior.
• La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas, calidad de vida y las actividades de la vida diaria.
• En pacientes con hipoxemia crónica en reposo (severa), la oxigenoterapia a largo plazo mejora la sobrevida.
• En pacientes con EPOC estable y desaturación en reposo o en ejercicio moderadas, no debe indicarse tratamiento con oxígeno a largo plazo en forma rutinaria.
• En pacientes con hipercapnia (CO2 arterial >45mmHg) crónica severa e historia de hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria aguda, la terapia con ventilación no invasiva a largo plazo puede disminuir la mortalidad y prevenir las rehospitalizaciones.
• En pacientes con enfisema avanzado refractario, el tratamiento quirúrgico o broncoscópico podría ser beneficioso.
• Los enfoques paliativos son efectivos para controlar los síntomas en la EPOC avanzada.
• No existe ningun tratamiento que modifique a largo plazo la disminución de la función pulmonar.
• La terapia combinada broncodilatadora, posee combinaciones de betaagonistas de acción larga (LABA) y antimuscarínicos de acción larga (LAMA) en un solo dispositivo. 
• Estas combinaciones han mostrado mejorar la función pulmonar comparado con placebo y esta mejoría es consistentemente mayor que los efectos de la monoterapia broncodilatadora de acción larga.
• La mayoría de los estudios con la combinación LABA/LAMA se han hecho en pacientes con tasas bajas de exacerbaciones.
• La combinación es más efectiva que la monoterapia para prevenir las exacerbaciones.
• En cuanto al uso de la combinación CDi/LABA, en pacientes con EPOC moderado a muy severo y exacerbaciones, el uso de esta combinación es más efectiva que los monocomponentes en la mejoría de la función pulmonar, el estado de salud y la disminución de las exacerbaciones.
• En cuanto al aumento en el desarrollo de neumonía con el uso de CDi, hay evidencias que sugieren que un recuento de eosinófilos en sangre <2% aumenta el riesgo de desarrollar neumonía.
• El uso de CDi aumenta el riesgo de osteopenia, fracturas, diabetes, cataratas e infección por micobacterias, incluyendo la tuberculosis.
• En cuanto al escalamiento a la triterapia (LABA, LAMA y CDi), esta pueden mejorar la función pulmonar y los desenlaces reportados por los pacientes, particularmente en el riesgo de exacerbación, pero se necesita más evidencia para confirmar su eficacia.

Comentarios:

• Las guías le dan mucha importancia a la educación y entrenamiento de la técnica inhalatoria.
• Los estudiós no han demostrado la superioridad de un dispositivo sobre otro.
• Esta guía hace mucho enfasis en la educación y motivación a los pacientes para el automanejo y la mejora de los resultados de la EPOC.

• Opciones terapeuticas no farmacológicas de la EPOC:
• [pic 5]
• CAPÍTULO IV
• Manejo de la EPOC estable:

Puntos Clave:

• El manejo de la EPOC estable debe bazarse en la evaluación individualizada de los síntomas y en el riesgo de futuras exacerbaciones.
• Es necesario insistir y educar a los pacientes fumadores con EPOC en la cesación del angente de injuria.
• Los principales objetivos del tratamiento son la disminución de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones.
• El manejo debe ser tanto farmacológico, como no farmacológico.
• Se propone un inicio y un escalonamiento personalizado en el tratamiento, basado tanto en los síntomas del paciente, como en el nivel de exacerbaciones futuras.
• La cesación del consumo de tabaco sigue siendo la intervención central en los pacientes fumadores con EPOC.
• En cuanto a la exposición ocupacional, no existe evidencia de que disminuir la exposición, también disminuyan el desarrollo de la EPOC.

• La terápia farmacológica favorece:

1. Los síntomas
2. El riesgo y la severidad de las exacerbaciones
3. Estado de salud del paciente
4. Tolerancia al ejercicio

• La eleccion del medicamento depende de la disponibilidad, de la respuesta del mismo y de las preferencias del paciente.
• La mayoría de los farmacos son inhalados, por ende su uso es el más revelante.

• Algorimos De Tratamientos Farmacológico:
• Se planteó un modelo para iniciar, escalar o desescalar en el tratamiento de la EPOC, tomando en cuenta la evaluación individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones:
• [pic 6]

• A diferencia de las antiguas guías cuyas recomendaciones eran solo para el inicio de la terapia, actualmente se habla de escalamiento y desescalamiento de la terápia farmacológica.

• La terápia de escalamiento no ha sido evaluada sistemáticamente.
• La terápia de desescalamiento solo incluye estudios para los corticoides inhalados (CDi).

• NOTA: no existen evidencias directas que sustenten las recomendaciones en el tratamiento de los grupos C y D.
• GRUPO A:

• Todos los pacientes del grupo A deberían tratarse con broncodilatadores para reducir los efectos de la disnea.
• Se pueden utilizar broncodilatadores de acción corta o larga.
• Si hay beneficio sobre los síntomas se debe continuar su uso.

• GRUPO B:

• Para este grupo la terápia debe comenzar con un broncodilatador de accion larga.
• No hay evidencia para recomendar un broncodilatador de acción larga sobre otro .
• Para los pacientes con disnea persistente con monoterapia, se recomienda el uso dos broncodilatadores.
• Para los pacientes con disnea severa, se recomienda iniciar con dos broncodilatadores de accion larga.
• Si la adición de un segundo broncodilatador no funciona, se puede desescalar nuevamente a monoterápia.
• Los pacientes de este grupo poseen mayor probabilidad de tener comorbilidades, por lo que pueden aumentar los síntomas y empeorar el pronóstico.

• GRUPO C:

• La terápia inicial deberia implementar un broncodilatador de acción larga.
• En dos estudios de comparacion directa los antimuscariniscos de acción larga (LAMA) fueron superiores a los betaagonistas de acción larga (LABA) en cuanto a la prevención de exacerbaciones, por lo que se recomienda iniciar terápia en este grupo con un LAMA.
• Los pacientes con exacerbaciones persistentes podrían beneficiarse con la adición de un segundo broncodilatador de acción larga (LAMA/LABA)  o utilizar una combinación LABA/CDi.
• La terápia inicial debería ser LAMA/LABA, puesto que los CDi aunmentan el riesgo de neumonía.

• GRUPO D:

• Se recomienda iniciar con una combinación LAMA/LABA porque:

• La combinación LAMA/LABA ha demostrado mejores resultados que la monoterapia.
• Si se elige monoterápia se debe iniciar con un LAMA por ser mejor previniendo exacerbaciones con respecto a LABA.
• La combinación LAMA/LABA es superior a la combinacion LABA/CDi en la prevención de exacerbaciones.
• Los pacientes de este grupo poseen mayor riesgo de neumonía por CDi.
• En pacientes con hallazgos sugerentes de una sobreposición asma-EPOC y eosinofília, se debería considerar este último como parámetro para  el uso de CDi.
• En pacientes con terapia LAMA/LABA y persistencia de exacerbaciones se recomienda:
• Escalar a terápia triple (LAMA/LABA/CDi)
• Cambiar a LABA/CDi, si aún así persiste, se sugiere agregar un tercero (LAMA).

• Si los pacientes con terapia triple persisten con exacerbaciones debería considerarse las siguientes opciones:

1. Agregar roflumilast en pacientes con VEF1<50% y al menos una hospitalización por exacerbacion el ultimo año.
2. Se debe considerar el uso de macrólidos en especial la azitromicina, tomando en cuenta el expectro de resistencia bacteriana.
3. Suspender los CDi. Sustentado con buena evidencia.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

• Los programas de rehabilitación pulmonar se designan para pacientes con gran sintomatologia y riesgo de exacerbaciones (grupos B,C y D).
• Los momentos para incluir a los pacientes en estos programas son:

1. En el momento del diagnóstico.
2. En el alta de hospitalización por exacerbación.
3. Cuando la EPOC está causando un deterioro prograsivo.

• La ventilación no invasiva (VMNI) puede utilizarse ocasionalmente en pacientes con EPOC muy severa estable.
• Podría considerarse la VMNI en pacientes con hipercapnia diurna pronunciada y hospitalización reciente.

Algoritmo para el tratamiento de pacientes con EPOC severo y Enfisema:

[pic 7]

Criterios Para Realizar Trasplante Pulmonar:

1. Enfermedad progresiva no candidatos a manejo endoscópico ni reducción de volumen.
2. BODE 5-6.
3. PCO2>50mmHg y/o PO2<60mmHg.
4. VEF1<25% del predicho.

• Para el seguimiento se recomienda al menos una espirometría anual para determinar la declinación de la EPOC.

• Las mediciones de hiperinsuflación y transferencia de gases podrían ser útiles.

• Para determinar el pronóstico es útil medir la capacidad funcional con un test de caminata de 6 minutos.

CAPÍTULO V

Manejo De Las Exacerbaciones:

Puntos Clave:

• Se define como exacerbación al empeoramiento agudo de los síntomas, por lo que requieren de terapia adicional.
• La causa más común de exacerbación, son las infecciones respiratorias.
• El objetivo del tratamiento es disminuir las consecuencias de la exacerbación y prevenir futuras exacerbaciones.
• Para la terapia broncodilatadora corta se recomiendan los betaagonistas inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos inhalados de acción corta.
• La terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción larga se recomienda lo antes posible, incluso antes del alta.
• Los corticoides de acción sistémica mejora la oxigenación, la función pulmonar y acorta el tiempo de recuperación. La terapia no debe durar más de 5 a 7 días.
• Las metilxantinas no están recomendadas por sus muchos efectos adversos.
• La VMNI mejora el intercambio gaseoso, disminuye el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación, disminuye el tiempo de hospitalización y mejora la sobrevida, por lo que podría ser el método de elección.
• Después de la hospitalización se deben disminuir las probabilidades de exacerbación.

• Exacerbaciones Leves→Bronco dilatadores de acción corta.

• Exacerbaciones Moderadas→Broncodilatadores de acción corta más antibióticos y/o CDi.

• Exacerbaciones Severas→Hospitalización o consulta en urgencias.

• Las exacerbaciones se producen principalmente por infecciones virales, seguidas de las bacterianas.
• También son producidas por contaminación ambiental y cambios bruscos de temperatura.
• Las exacerbaciones se asocian a aumento en la producción de esputo, que si es purulento se asocia a un mayor numero de bacterias.
• Los pacientes con EPOC presentan eosinofilia en vías aéreas, pulmones y sangre.
• Los pacientes con EPOC exacerbada por lo común presentan eosinofilia y Neutrofilia.
• Los pacientes con dos o mas exacerbaciones en un año poseen peor estado de salud y morbilidad que los demás.
• se recomiendan los beta agonistas inhalados de acción corta, con o sin antimuscarínicos inhalados de acción corta, como la terapia broncodilatadora inicial de las exacerbaciones.
• En cuanto a los corticoides, los datos de los estudios indican que los corticoides sistémicos administrados durante las exacerbaciones acorta el periodo de recuperación y mejora la función pulmonar (VEF1).
• También mejora la oxigenación, el riesgo de recaída precoz, la falla del tratamiento y la estadía hospitalaria.
• La terapia con prednisolona oral es igualmente efectiva que la administración endovenosa.
• La budesonida nebulizada, aunque es más costosa, también puede ser una alternativa a la terapia oral en algunos pacientes.
• los corticoides podrían ser menos eficaces para tratar las exacerbaciones en pacientes con niveles de eosinófilos sanguíneos más bajos.
• El uso de antibióticos en las exacerbaciones se justifica en pacientes que tienen signos clínicos de infección bacteriana, como el aumento en la purulencia del esputo.
• También se justifica el tratamiento con antibióticos cuando la exacerbación es moderada a severa y hay aumento en la tos y la purulencia del esputo.
• En las exacerbaciones no son útiles los cultivos de esputo.
• No se recomienda la medición de la PCR puesto que se eleva tanto en infecciones bacterianas como virales.
• La procalcitonina es más especifica para infecciones bacterianas, pero es más costosa.
• los antibióticos deberían ser dados a pacientes con exacerbaciones que presentan los tres síntomas cardinales: aumento de la disnea, del volumen del esputo y de la purulencia; si tienen dos de los síntomas, siempre y cuando uno de ellos sea la purulencia del esputo, o cuando se requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).

CAPÍTULO VI

EPOC y Sus Comorbilidades:

Puntos Clave:

• La EPOC frecuentemente se presenta con comorbilidades que impactan sobre el curso de la enfermedad.
• Las comorbilidades se tratan con sus tratamientos estandar e independientemente de la EPOC.
• El CA de pulmon se presenta con EPOC y es su principal causa de muerte.
• Las enfermedades cardiovasculares son comorbilidades comunes e importantes en EPOC.
• La osteoporosis y depresion/ansiedad son comorbilidades frecuentes y subdiagnosticados que se asocian a pobre estado de salud y peor pronóstico.
• El reflujo gastroesofágico se asocia con mayor riesgo de exacerbaciones y peor estado de salud.
• La fibrilación auricular no altera el tratamiento de la EPOC.

Comentario

La presencia de fibrilación auricular no altera el tratamiento de la EPOC. Los broncodilatadores ha sido considerados previamente como proarritmogénicos, pero la evidencia disponible actualmente sugiere un perfil de riesgo aceptable para los LABA, LAMA y CDi. A pesar de esto, se debe tener precaución al indicar beta agonistas de acción corta y teofilina, ya que pueden precipitar una fibrilación auricular y hacer más difícil el control de la frecuencia ventricular.

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