Exploracion fisica

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NOTA MEDICA

JURISDICCIÓN SANITARIA No. 2

CENTRO DE SALUD RURAL DE AMACUZAC

FECHA:

30.12.19

HORA DE INICIO:

08:39

DIRECCION DEL CENTRO DE SALUD:

Circuito Interior Norte S/N. Colonia Miguel Hidalgo, Amacuzac Morelos

DD/MM/AA

20/08/1941

NOMBRE DEL PACIENTE

SANCHEZ MARTINEZ DOMITILA

EDAD

76 años

1. EVOLUCION Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO (EN SU CASO INCLUIR ABUSO Y DEPENDENCIA DEL TABACO, ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS)

PACIENTE FEMENINA DE 76 AÑOS, NIEGA ALERGIAS, QUIRURGICOS: CESAREAS, ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL DE 20 AÑOS, EN TRATAMIENTO ACTUAL CON LOSARTAN 1 X2, HIDROCLOROTIAZIDA. PACIENTE QUIEN ACUDE DEL ZOQUITAL.

ACUDE POR REFERIR PARA RESURTIMIENTO DE MEDICAMENTOS, ADEMAS REFIERE PARESTESIAS DE HACE 3 SEMANAS EN MIEMBROS INFERIORES, SENSACION DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS DE 3 MESES DE EVOLUCION.

2. EXPLORACION FÍSICA:

SIGNOS VITALES

PESO

TALLA

FRECUENCIA CARDIACA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

TEMPERATURA

PRESION ARTERIAL

GLUCEMIA CAPILAR

INDICE DE MASA CORPORAL

PABD

70.5

147

82X

20

36.2

140/80

PACIENTE DE 65 AÑOS DE EDAD CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS, COOPERADORA. DE COMPLEXION ENDOMORFICA, TEGUMENTOS CON ADECUADA COLORACIÓN, OJOS SIMÉTRICOS CON PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTICAS, SIN ICTERICIA, , MUCOSAS CON ADECUADA HIDRATACIÓN, CABEZA NORMOCEFALA SIN ALTERACIONES ÓSEAS, CUELLO CILÍNDRICO CON TRAQUEA CENTRAL SIN ADENOMEGALIAS, NO IY, FARINGE NORMAL , TÓRAX CAMPOS PULMONARES CON SIBILANCIAS APICALES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, GENITALES DIFERIDOS, EXTREMIDADES INTEGRAS CON FUERZA DE 5/5 SIN EDEMA, PACIENTE CON MARCHA EN TERCER APOYO. LLENADO CAPILAR DE 2 SEG

3. RESULTADOS RELEVANTES DE LOS ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUE HAYAN SIDO SOLICITADOS PREVIAMENTE.

NINGUNO POR EL MOMENTO

4. DIAGNÓSTICO Y PROBLEMAS CLINICOS

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA + NEUROPATIA + GONALGIA BILATERAL + PB EPOC

5. PRONOSTICO

Reservado a evolución

6. TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS (VIA, DOSIS, ADMINISTRACIÓN Y PERIDIOCIDAD)

P) BASADO EN GPC. LOSARTAN TAB 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS, DICLOFENACO TAB 100 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 2 DIAS, HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS, SALBUTAMOL SPRAY APLICAR 2 DISPAROS POR RAZON NECESARIA. CITA DE

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