GUIA DE APRENDIZAJE PARA EL TERCER Y CUARTO PERIODO DEL PARTO.

Califique el desempeño de cada tarea o paso observado utilizando la siguiente escala de calificación:

1. Necesita mejorarse: El paso o tarea se realiza en forma incorrecta, fuera de    secuencia (de requerirse) o es omitido.
2. Realizado en forma competente: El paso o tarea se realiza en forma correcta y en la secuencia apropiada (de requerirse), pero no avanza de paso a paso en forma eficiente.
3. Realizado con pericia: El paso o tarea se realiza con eficiencia y precisión en la secuencia apropiada (de requerirse)

PASO/TAREA

OBSERVACIONES

Evaluación de la fase inicial del segundo período (Observe y determine)

• Identificar, prevenir traumatismo obstétrico y/o prevenir hipoxia fetal.
• Manejar la causas

1. Haga una evaluación inicial inmediata para determinar si el parto es inminente (pujos, resoplidos abultamiento y adelgazamiento del periné, o apertura de la vagina y cabeza visible)

1. De ser inminente, prepare lo necesario para el parto
2. De no ser inminente, proceda como se indica a continuación

1. Pregunte a la mujer cómo se siente y responda de inmediato ante cualquiera de las cosas siguientes:

1. Sangrado vaginal
2. Dolor de cabeza severo
3. Visión borrosa
4. Dolor abdominal severo
5. Dificultad respiratoria
6. Fiebre
7. Agotamiento
8. Ausencia de movimientos fetales

1. Determine la hora de inicio del segundo período

1. Evalué la gráfica de descenso cefálico vs. el tiempo transcurrido desde la dilatación completa

1. Verifique el partograma o solicite la siguiente información:

1. Signos de hipoxia fetal
2. Signos vitales alterados
3. Contracciones uterinas poco intensas
4. Pujos poco intensos o incordinados
5. Factores inhibidores: temor, ansiedad
6. Desproporción céfalo pélvica
7. Presentación cefálica anómala
8. Asinclitismo
9. Posición fetal anormal
10. Analgesia epidural
11. Bloqueo motor o cesación de las contracciones uterinas.

1. Reevalúe el descenso:

1. Distocia de contracción
2. Distocia de pelvis
3. Distocia de tejidos blandos
4. Distocia del móvil fetal
5. Agotamiento materno
6. Descenso, rotación y flexión normal

1. Determine:

1. Progreso normal
2. Prolongación del descenso
3. Detención del descenso
4. Fracaso del descenso
5. SFA

1. Tratamiento:

1. Cesárea
2. Parto asistido: Forceps, Vacuom, Espátula
3. Conducción con Oxitocina
4. Anestesia conductiva
5. Parto vaginal

1. Simple
2. Múltiple

Preparación para el parto

1. Prepare el equipo necesario
2. Prevea la necesidad de reanimación y prepare un plan de contingencias en caso de mujeres de alto riesgo (Eclampsia, trabajo de parto prolongado u obstruido, parto pretérmino, infección)
3. Permita que la mujer puje espontáneamente
4. Permita que la mujer adopte su posición de elección
5. Diga a la mujer y a la persona de apoyo lo que se hará y aliéntela a que haga preguntas
6. Escuche lo que la mujer y la persona de apoyo tengan que decir.
7. Tranquilícelas y bríndeles apoyo emocional.

Como hacer el parto

1. Póngase un delantal limpio de plástico, gorra, barbijo, gafas protectoras para los ojos y botas.
2. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón, y séqueselas con un paño limpio o secador de aire.
3. Póngase guantes quirúrgicos en ambas manos.
4. Realice aseo de la región perineal con una torunda de algodón montada en una pinza de traspaso.
5. Coloque los campos estériles, uno por debajo de las nalgas de la madre, otro sobre el abdomen y use una toalla o un campo de franela para recibir al bebé.
6. Oriente a la mujer la técnica correcta del pujo

1. Use una mano para cubrir el ano con un apósito
2. Coloque los dedos de la otra mano sobre la cabeza que está avanzando, a modo de pinzas sobre ambos parietales.
3. A medida que el periné se distienda, decida si es necesario hacer una episiotomía (por ejemplo, si el periné está muy tenso/estirado; refiérase a la Guía de aprendizaje para la Episiotomía y su reparación).
4. Mantenga una ligera presión sobre la cabeza para promover la flexión.
5. Pida a la mujer que expire muy lentamente en cada respiración para evitar pujar.
6. Una vez coronada la presentación, permita que la cabeza se extienda gradualmente por debajo de su mano. Favorezca la expulsión, siempre con la máxima lentitud posible.
7. Palpe con delicadeza alrededor del cuello del bebé para detectar la posible presencia de una circular de cordón umbilical:

1. De lo contrario, afloje el cordón umbilical para formar una asa a través de la cual puedan pasar los hombros,
2. Si el cordón está ajustado alrededor del cuello, pincelo con dos pinzas Kocher colocadas a 3 centímetros de distancia entre sí, y corte el cordón entre las dos pinzas.

1. Permita que se produzca la restitución externa de la cabeza.
2. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebé pídale a la mujer que deje de pujar.
3. Aspire la boca y nariz del bebé solo si hay excesiva cantidad de líquido amniótico o presencia de meconio.

Parto de los hombros

1. Coloque una mano a cada lado de la cabeza del bebé, por encima de las orejas
2. Ejerza una presión delicada y descendente para permitir que el hombro anterior se deslice por debajo de la sínfisis del pubis. En caso de distocia de hombros:  a) realice una episiotomía adecuada para reducir la obstrucción que causan los tejidos blandos y dejar espacio para la manipulación. b) Proceda como se indica en el Protocolo S-89 del Manual IMPAC (Versión preliminar 6/8/2001).
3. Cuando vea la hendidura axilar, guie a la cabeza y el tronco hacia una curva ascendente para permitir que el hombro posterior salga por arriba del periné.
4. Agarre al bebe alrededor del tórax para ayudar al parto  del tronco y de las piernas y levante a la criatura hacia el abdomen de la madre.
5. Determine la hora del parto.

Atención inmediata del bebé

1. Inmediatamente después del nacimiento, seque al bebé con rapidez y en forma vigorosa con una toalla o paño de franela limpio.
2. Limpie los ojos del bebé con un paño limpio o una gaza limpia apara cada ojo.
3. Coloque al bebé en contacto directo con el abdomen de la madre y cúbralo con un paño limpio y calientito.
4. Observe la respiración del bebé mientras cumple los pasos 1 y 2:

1. Si el bebé no respira, inicie las medidas de resucitación.
2. Si el bebé respira normalmente, proceda con la atención que sigue a continuación.

1. Mantenga al bebe sobre el abdomen de la madre.
2. Felicite y estimule a la mamá.
3. Corte el cordón umbilical una vez que deje de pulsar utilizando unas tijeras estériles y colocando encima un apósito de gasa para evitar las salpicaduras de sangre.
4. Clampee firmemente el cordón umbilical a 2,5 cm. del abdomen del bebé.
5. Corte el exceso de cordón.
6. Deje al bebé en contacto directo con la piel del abdomen o del tórax de la madre, cubierto con una toalla o paño limpio de franela calientito y asegúrese de que la cabeza está cubierta para evitar el enfriamiento.
7. Observe la interacción entre la mamá y el bebé.
8. Si la madre no se encuentra en buenas condiciones entregue al bebé para su cuidado al personal que apoya la atención del parto.

Manejo Activo del Alumbramiento

1. Palpe el abdomen de la madre para asegurarse de que no haya un segundo bebé.
2. Administre a la madre 10 UI de Oxitocina por vía intramuscular.
3. Pince el cordón umbilical cerca del periné con unas pinzas
4. Use una mano para cabalgar la pinza
5. Espere hasta que el útero se contraiga (2 a 3 min. después de aplicada la Oxitocina IM).
6. Coloque el talón de la otra mano por arriba de la sínfisis del pubis, sobre el campo que cubre el abdomen de la madre, con la palma viendo hacia el ombligo de la madre, y aplique con delicadeza presión en dirección ascendente para empujar (contra tracción) el cuerpo del útero hacia arriba.
7. Al mismo tiempo ejerza tracción con firmeza y en un solo sentido en el cordón umbilical, en dirección descendente, utilizando la mano que está cabalgando la pinza.
8. Ejerza una tensión constante halando el cordón umbilical con firmeza y manteniendo la presión (se tiene que evitar el uso de la fuerza y los movimientos como halones interrumpidos).

1. Si la maniobra no es exitosa de inmediato, deje de halar, espere hasta la próxima contracción y repita el procedimiento.

1. Una vez que la placenta este visible en el orificio vaginal, agárrela con ambas manos en copa.
2. Utilice un movimiento delicado hacia arriba y hacia abajo, o una acción de torsión, para el parto de las membranas.
3. Coloque la placenta en el receptáculo disponible.
4. Con delicadeza, realice masaje externo al útero y asegúrese de que este bien contraído.

Examen del canal del parto

1. Pida a un asistente que ilumine el periné con una lámpara de iluminación directa.
2. Separe los labios vulvares con delicadeza e inspeccione la parte inferior de la vagina y el periné para determinar si hay laceraciones o desgarros.
3. Si se hizo una episiotomía repárela.
4. Lave la vulva y el periné delicadamente con agua tibia o una solución antiséptica, y séquelos con un paño suave y limpio.
5. Coloque un paño limpio o un apósito sobre el periné de la mujer.
6. Quite las sábanas/campos sucio y haga lo necesario para que la mujer se sienta cómoda.

Examen de la placenta

1. Sostenga la placenta en las palmas de las manos, con el lado materno hacia arriba.
2. Determine si todos los cotiledones están presentes y corresponden.
3. Luego sostenga el cordón umbilical con la mano, y permita que la placenta y las membranas cuelguen del mismo (como si se tratara de un mosquitero).
4. Introduzca la otra mano en el interior de las membranas, con los dedos abiertos.
5. Inspeccione las membranas para cerciorarse de que están completas.
6. Observe la inserción del cordón umbilical
7. Inspeccione el extremo cortado del cordón umbilical para cerciorarse de que hay dos arteria y una vena.
8. Después de consultar con la mujer para determinar cuáles son las prácticas específicas de su cultura, elimine la placenta mediante incineración (o colóquela en un recipiente a prueba de filtraciones para enterrarla).

Medidas de bioseguridad al finalizar el parto

1. Antes de quitarse los guantes, elimine las torundas/apósitos de gasa y demás materiales de desecho colocándolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plástica
2. Coloque los instrumentos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos.
3. Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%:
4. Quítese los guantes invirtiéndolos.
5. Si los guantes se eliminaran, échelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plástica.
6. Si los gantes se reutilizaran, sumérjalos en una solución del cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos.
7. Lávese las manos con agua y jabón

Control postparto

1. Finalizado el parto realice un examen físico rápido de la mujer controlando sobre todo el nivel de conciencia, coloración de la piel y las mucosas, control de los signos vitales, del globo de seguridad de Pinard y del sangrado vaginal  c/15 minutos por dos horas.
2. Traslade a la mujer y su bebé a una cama de la sala de recuperación para que permanezcan juntos durante las dos primeras horas del puerperio.
3. Si el bebé muestra signos de estar listo, aliente la lactancia.

1. Aliente la lactancia materna

1. Registre todos los hallazgos pertinentes en el formulario complementario de atención del segundo y tercer período del parto.

1. Una vez que la mujer está estable y luego de las dos horas de control en la sala de recuperación postparto, proceda a su traslado a la sala de puérperas para alojamiento conjunto con su bebé.