HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE CON MG

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

Nombre: M.A.C.F.   Sexo: Masculino.   Fecha de Nacimiento: 23-06-1971.   

Ocupación: Agricultor.    Escolaridad: Primaria.    Religión: Católico.  

Estado Civil: Casado.  Dirección: Komchén, Yucatán.    Tratamiento Actual: Sin tratamiento.    Alergias: Negadas.

MOTIVO DE CONSULTA.

Dolor torácico al realizar actividades físicas cotidianas, fatiga, ptosis palpebral bilateral y dolor a la palpación en cuello.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Padre con HTA, DMII y fallecido por Influenza (A H1N1), madre CON HTA, DMII y fallecida por CA cervicouterino, hermano mayor con DMII. Resto del interrogatorio negado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Habita en casa de 1 piso, de concreto y con todos los servicios básicos. Zoonosis (+). COMBE (-). Alcoholismo ocasional desde los 25 hasta los 38 con un consumo de aproximadamente 2L/semana. Tabaquismo desde los 18 hasta los 45 con consumo de 1-2 cigarrillos diarios. Niega exposición a gases tóxicos y toxicomanías, pero si a pesticidas. Inmunizaciones completas. Dieta normoproteíca, hipercalórica. Resto del interrogatorio realizado y negado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

TCE a los 20 años que requirió intervención Qx, hospitalización hace 5 años por cuadro de debilidad muscular generalizada que remitió sin alteraciones. .

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.

N/A

PADECIMIENTO ACTUAL.

Paciente llega a consulta por presentar un cuadro de debilidad muscular generalizado, refiere cefalea y fatiga. Se presenta disminución de la sensibilidad y parestesias en extremidades superiores e inferiores, así como asimetría en la fuerza muscular en hemicuerpo derecho. Paciente refiere disfagia a solidos y dolor a la palpación en zona del cuello, disnea solo a la actividad física, ptosis palpebral en ojo derecho y pseudo-ptosis palpebral en ojo izquierdo.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Cardiovascular: HA, resto sin alteraciones.

Respiratorio: Disnea con actividad fisica y dolor torácico.

Gastrointestinal: interrogado y negado.

Genitourinario: interrogado y negado.

Hemático y Línfatico: interrogado y negado.

Endócrino: interrogado y negado.

Nervioso: Pérdida de sensibilidad y parestesias en MMII y MMSS.

Músculo esquelético: Pérdida de la fuerza muscular, fatiga.

Piel, Mucosas y Anexos:interrogado y negado.

SIGNOS VITALES.

TA: 120/100.  FC: 90lpm.  FR: 19rpm.  T: 36.8ºC. Peso: 92 kg

...