HS.CLINICO

INTERROGATORIO

DATOS PERSONALES

Tipo de interrogatorio:
Directo

Nombre: 
J.F.M

Edad:
67 años

Sexo: 
Masculino

Ocupación:
Comerciante

Escolaridad:
Primaria

Estado Civil:
Casado

Fecha de nacimiento:
22 de Abril de 1948

Lugar de nacimiento:
Hidalgo

Domicilio:
Calle Rosas, Manzana 1, Lote 10, Chimalhuacán, Estado de México

Teléfono:
58534847

Nacionalidad:
Mexicana

Raza:
Mestiza

Religión:
Católica

Fecha de ingreso: 

Tipo de seguridad Social: 
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

Responsable:
R. F. E.

Elaboró la historia clínica:
Santos Flores José Andrés

Fecha y hora de elaboración:
22 de Agosto de 2015

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Línea materna

Abuelo finado, desconoce edad y causas

Abuela finado, desconoce edad y causas

Madre finada, desconoce edad y causas

Línea paterna

Abuelo finado, desconoce edad y causas.

Abuela finada, desconoce edad y  causas.

Padre finado, desconoce edad y causas.

Hermanos

Hermana finada con Diabetes.

Hermano de 72 , con Diabetes bajo tratamiento medico

Hermano finado a los 65, aparentemente sano

Paciente con carga genética de ambas ramas para enfermedad hípertensiva arterial.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda:
Habita casa propia, ubicada en una zona urbana, construida de materiales perdurables, techo de losa, piso firme de concreto. Cuenta con todos los servicios domiciliarios, agua potable, gas natural, electricidad y drenaje; cuenta con siete habitaciones, utilizadas como comercio, cocina-comedor, sala y tres dormitorios de los cuales sólo dos se ocupan para dormir, así como dos cuartos de baño; posee un total de seis ventanas; cohabita con dos personas más (pareja e hijo).

Higiene:
Aseo personal  diario, utiliza anti-transpirarte y talco, con cambio de ropa interior y ropa exterior diario; cambio de ropa de cama se realiza cada semana; cepillado dental diario, dos veces al día (mañana y noche) utilizando sólo la crema dental; lavado de manos antes y después de ingerir alimentos.

Limpieza de la casa a diario. Manejo de basura: los desechos son depositados en el camión recolector pasa a cada tercer día.

Alimentación:
Refiere realizar 5 comidas al día, con dos colaciones. En porciones bajas en sodio y nulas en grasas.

Inmunizaciones:
Refiere completas, último refuerzo de vacuna contra influenza estacional en Diciembre del presente año en unidad de medicina familiar.

Hábitos de sueño: 
Tiempo de sueño variado por requerimiento laboral (6-8 horas diarias), niega ortopnea, sin despertares nocturnos, sueño reparador.

Grupo sanguíneo y factor Rh: 
Desconoce.

Hábitos recreativos: 
No realiza ninguna actividad física por indicación médica.

Relación intrafamiliar: 
Familia nuclear, relación la refiere como armoniosa en la mayoría de los casos, adecuada relación con su esposa desde hace XXXX años, sin antecedente de violencia intrafamiliar.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades

Diabetes con 12 años de evolución en tratamiento con insulina 10 u/cada 12 horas

Hipertensión arterial sistémica de 2 años de diagnóstico en tratamiento con  losartan c/12 horas y Nifedipino c/12 horas

Procedimientos quirúrgicos

Cateterismo Cardiaco con 3 años de evolución con tratamiento médico.

Traumatismos

Niega fracturas.

Alergias

Negadas.

Transfusiones

Negadas.

Toxicomanías

Negadas

PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente muestra una evolución favorable, hacia la mejoría,  iniciando dieta blanda con nula ingesta de grasas y baja en sodio.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales: 
Niega astenia, adinamia, anorexia, fiebre ni pérdida de peso.

Sistema nervioso: 
Niega pérdida de memoria retrógrada o anterógrada, vértigo, movimientos anormales.

Órganos de los sentidos: 
Niega cacosmia, alucinaciones auditivas, visuales, alteraciones del gusto o tacto.

Sistema respiratorio: 
Niega rinorrea, tos, expectoración, disnea, epistaxis, cianosis, dolor pleural, ronquido.

Sistema cardiovascular: 
Niega palpitaciones, síncope, lipotimias, cianosis, acufenos, edema.

Sistema digestivo: 
Niega disfagia, regurgitación, pirosis, dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, rectorragía, melena.

Sistema genito-urinario: 
Refiere dificultad para iniciar la micción, con manejo médico.

Sistema hematopoyético: 
Niega hemorragia, hematomas, petequias, equimosis o hemangiomas.

Sistema endócrino: 
Niega polifagia, hiporexia, aumento o pérdida de peso, diaforesis, galactorrea.

Sistema músculo esquelético: 
Niega limitación de arcos de movilidad, procesos inflamatorios articulares.

Sistema tegumentario: 
Niega lesiones elementales, alteraciones de la pigmentación.

EXPLORACIÓN FÍSICA

SOMATOMETRÍA:

Peso actual: 64.7 kgskg

Talla: 1.60 m

IMC: 25.1953 kg/m2

SIGNOS VITALES:

FC: 68 lpm

FR: 14 rpm

TA: 130/60 mmHg

T: 36°C