INFLIXIMAB PARA EL TRATAMIENTO DE FÍSTULAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN

Las fístulas enterocutáneas son una complicación grave de la enfermedad de Crohn y son difíciles de tratar. El Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico, compuesto por una región constante humana y una región variable murina, dirigido contra el factor de necrosis tumoral factor de necrosis tumoral , se ha desarrollado recientemente como un tratamiento para la enfermedad de Crohn. Se realizó un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo de infliximab para el tratamiento de las fístulas en pacientes con enfermedad de Crohn.

Métodos

En el estudio participaron 94 pacientes adultos que tenían fístulas perianales, de una duración mínima de tres meses, como una complicación de la enfermedad de Crohn. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir uno de tres tratamientos: placebo (31 pacientes), 5 mg de infliximab por kilogramo de peso corporal (31 pacientes), o 10 mg de infliximab por kilogramo (32 pacientes), los tres iban a ser administrados por vía intravenosa a las semanas 0, 2 y 6. El punto final primario fue una reducción del 50 por ciento o más de la línea de base en el número de drenajes de fístulas observadas en dos o más visitas de estudio consecutivos. Un punto final secundario fue el cierre de todas las fístulas

Resultados

Sesenta y ocho por ciento de los pacientes que recibieron 5 mg de infliximab por kilogramo y 56 por ciento de los que recibieron 10 mg por kilogramo alcanzado el punto final primario, en comparación con 26 por ciento de los pacientes en el grupo placebo (P = 0,002 y P = 0,02, respectivamente). Además, el 55 por ciento de los pacientes asignados a recibir 5 mg de infliximab por kilogramo y el 38 por ciento de los asignados a 10 mg por kilogramo tuvo el cierre de todas las fístulas, en comparación con el 13 por ciento de los pacientes asignados a placebo (p = 0,001 y P = 0,04, respectivamente). La mediana de tiempo durante el cual las fístulas permaneció cerrado tenía tres meses. Más del 60 por ciento de los pacientes en todos los grupos tuvieron eventos adversos. Para los pacientes tratados con infliximab, los más comunes fueron dolor de cabeza, absceso, infección del tracto respiratorio superior, y la fatiga. Conclusiones Infliximab es un tratamiento eficaz para las fístulas en pacientes con enfermedad de Crohn. (N Engl J Med 1999;. 340:1398-405)

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino, de causa desconocida, que se caracteriza por la inflamación transmural segmentaria y lesiones granulomatosas de la mucosa intestinal. La enfermedad se complica por el desarrollo de las fístulas en aproximadamente un tercio de los pacientes. Las fístulas pueden ser internas (por ejemplo, intestino a intestino, intestino a la vejiga o el recto-vaginal) o entero-cutánea (que se extiende a través de la pared abdominal o en el perineo). Estas fístulas raramente curan espontáneamente o como resultado del tratamiento con fármaco y con frecuencia requieren cirugía. Según anecdótico evidencia, los antibióticos tienen eficacia a corto plazo en su tratamiento. Aunque el uso de agentes inmunomoduladores se asocia con la mejora y el cierre de las fístulas, ningún efecto significativo se ha demostrado en prospectivos y controlados con placebo. La producción local de factor de necrosis tumoral a (TNF-a) se cree que tiene un papel clave en la iniciación y propagación de la enfermedad de Crohn. La producción de TNF-a en la mucosa intestinal es mayor en pacientes con enfermedad de Crohn. La neutralización de TNF-a se ha sugerido como una intervención terapéutica en enfermedades inflamatorias, tales como en la enfermedad inflamatoria del intestino y la artritis reumatoide. Infliximab (anteriormente conocido como cA2) es una murina humana genéticamente alterada, formando un anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico que se une tanto a la subunidad soluble y el precursor unido a membrana de TNF-a. 11,12 Infliximab inhibe una amplia gama de actividades biológicas del TNF-a, presumiblemente mediante el bloqueo de la interacción de TNF-a con sus receptores, y puede también causar la lisis de las células que producen TNF-a. Infliximab se ha encontrado para ser eficaz y seguro para el tratamiento de la enfermedad de moderada a severa de Crohn en varios ensayos clínicos. Los informes anecdóticos del cierre de las fístulas en estos ensayos nos llevó a evaluar la eficacia de infliximab en la cicatrización de las fístulas enterocutáneas.

Los pacientes

Se incluyó a los pacientes que tenían 18 y 65 años de edad y que tenía una o varias fístulas perianales o de una duración mínima de tres meses como una complicación de la enfermedad de Crohn que había sido confirmada por radiografía, endoscopia o examen patológico. Los pacientes pueden recibir terapia concomitante. Regímenes aceptables eran aminosalicilatos a una dosis que había sido estable durante más de cuatro semanas antes de la detección; corticosteroides orales a una dosis de 40 mg o menos por día que había sido estable durante más de tres semanas; metotrexato dado durante al menos tres meses a una dosis que había sido estable durante más de cuatro semanas; azatioprina o mercaptopurina dado durante al menos seis meses a una dosis que había sido estable durante más de ocho semanas, y antibióticos a una dosis que había sido estable durante más de cuatro semanas. Si los pacientes no estaban recibiendo tratamiento con cualquiera de estos medicamentos, que tenían que tener suspendieron el tratamiento por lo menos cuatro semanas antes de la inscripción. Los pacientes tratados con ciclosporina fueron excluidos del estudio. El tratamiento con agentes de investigación o el uso de cualquier medicación para reducir la concentración de TNF-a no se permitió a los tres meses antes de la inscripción. Otros criterios de exclusión fueron otras complicaciones de la enfermedad de Crohn, tales como restricciones actuales o abscesos, la presencia de un estoma creado menos de seis meses antes de la matrícula, antecedentes de alergia a las proteínas murinas, y previo tratamiento con infliximab. Hombres y mujeres con potencial reproductivo están obligados a utilizar una forma aceptable de control de la natalidad largo de todo el estudio y durante seis meses después de la infusión final. Ciento veinte pacientes fueron evaluados a los 12 centros de Estados Unidos y Europa, de los cuales 94 se inscribieron. El protocolo fue aprobado por las juntas de revisión institucional y comités de ética en todos los sitios, y todos los pacientes dieron por escrito el consentimiento informado antes de participar en el estudio.

Protocolo

Los procedimientos de selección incluye un examen físico, análisis rutinarios de laboratorio, evaluación de la severidad de la enfermedad según el Índice de Actividad de la Enfermedad

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