Infecciones de las Vias Urinarias

INFECCIONES DE VIAS URINARIAS.

Las infecciones pueden clasificarse de varias formas ya sea por su división anatómica alta o baja. La clasificación puede asociarse a las complicaciones. En las no complicadas se encuentra un cuadro clínico caracterizado por presencia de escozor miccional, urgencia y frecuencia, acompañado  o no por hematuria terminal, dolor hipogástrico y raramente febrícula. Acá se pueden encontrar las pielonefritis no complicadas.

Según Dante F.  (2001), la reaparición de una infección tras el  tratamiento puede deberse a la reinfección o recidiva. El primer término expresan infección nueva por un germen distinto al inicial.

Patogénesis y etiología.

Existen tres posibles vías mediante el cual los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario: hematógena, linfática y ascendente. La vía linfática carece de importancia real, y la diseminación hematógena tampoco es frecuente. La más común es la ascendente iniciada en la uretra. Probablemente por esta razón es mucho más alto del tracto genitourinario. Otro dato que apoya la importancia de la vía ascendente es la frecuencia de infección tras el cateterismo uretral, que es del 1% en los pacientes sondados con sistemas de drenaje abierto. En los pacientes hospitalizados, el riesgo de infección alcanza un 5% por cada día de sondaje, incluso con sistemas cerrados.

Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores determinan el desarrollo de la infección:

• Virulencia del microorganismo.
• Tamaño del inoculo.
• Mecanismos de defensa del huésped.

Hay que distinguir que entre:

• Infecciones en la comunidad: La mayor parte sin producidas por gérmenes gramnegativos y principalmente por Escherichia coli es cual es responsable del 85% y en menos proporción,  proteus, klebsiella o pseudomonas. Entre los grampositivos, únicamente tiene relevancia staphylococcus  ya que produce el 10 -15 % de las infecciones en mujeres jóvenes.
• Infecciones nosocomiales: los gérmenes Gram negativos son los más frecuentes. Si bien  E. coli es el más habitual, su frecuencia desciende hasta el 50% y adquieren mayor importancia proteus, klebsiella, pseudomonas, enterobacteri y serratia.  El 25% restante esta ocasionada por gérmenes Gram positivos como estreptococos y estafilococos.

La afectación del tracto urinario también puede producirse por ascenso de los gérmenes a lo largo del uréter. La diferenciación, aunque poco específica, se debe basar en los hallazgos clínicos (fiebre, dolor lumbar, escalofríos) y analítica elemental de leucocitosis, velocidad de sedimentación alta.

DIAGNOSTICO

El diagnostico además de ser por clínica se define por el cultivo de orina. Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han contaminado las muestras, se utiliza un criterio estadístico sobre la base del recuento de colonias del urocultivo, considerando como significativo, clásicamente el crecimiento de más de 105 colonias por mililitro. En determinadas circunstancias, recuentos menores de colonias pueden ser suficientes: 103 UFC/ml en mujeres asintomáticas, más de 104 en pielonefritis clínicas o en varones, y más de 102 en muestra de cateterismo limpios o cualquier recuento, si se recoge mediante puncion-aspiracion supra púbica. Cifras mayores de 105 UFC/ml pueden igualmente reflejar contaminación, principalmente si crecen dos o más especies.

En el adulto, la presencia de piuria,  se relaciona estrechamente con la ITU en presencia de síntomas.

TIPOS DE INFECCIONES Y SU TRATAMIENTO

Lógicamente, en el tratamiento de  la ITU es fundamental el empleo de antimicrobianos. El número empleado de estos es elevado y las pautas de tratamiento muy variable. A Continuación, se repasan  las opciones terapéuticas según el tipo de ITU.

Bacteriuria asintomática.

La bacteriuria asintomática se define como bacteriuria significativa  105 UFC/ml en, al menos dos uro cultivos con el mismo germen, tomados con una semana de diferencia en ausencia se síntomas, la bacteriuria asintomática no debe tratarse salvo en los casos en los que con lleva un riesgo de infección clínica o daño orgánico, como ocurre en niños menores de 5 años, así mismo debe ser tratada en el embarazo y como profilaxis previa a una cirugía urológica.

• Pacientes sin factores de riesgo: la bacteriuria asintomática no presenta riesgo de daño renal, no requiere screening ni tratamiento.
• Pacientes con bacteriuria asintomática e infecciones recurrentes: no es recomendable tratar si no hay síntomas; sin embargo, se deben buscar factores predisponentes. En varones, se debe sospechar prostatitis crónica como primera opción.
• Embarazadas: se relaciona con episodios de pielonefritis, así como con parto pretermito, por lo que el screening y el tratamiento está recomendado en estas pacientes. El esquema se puede emplear amoxicilina sola por 7 días.

Infección urinaria no complicada.

 Es una infección no complicada que se define como la infección esporádica y aguda, ya sea cistitis o pielonefritis, limitada a pacientes del sexo femenino, mujeres premenopáusica no embarazadas, sin alteraciones anatómicas, ni funcionales, de la vía urinaria. En estos casos, si la clínica es muy sugestiva se puede iniciar tratamiento empírico. Si el diagnóstico es dudoso, se puede corroborar con análisis de orina con tira reactiva. En caso de requerir cultivo las pautas se da con tratamiento por 3 días y como primera línea tenemos nitrofurantoina, fosfomicina, y trimetoprim / sulfametoxazol.

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