Intervenciones De Enfermería En El Recién Nacido Bajo Fototerapia

CPAP NASAL Cuidados de Enfermeria

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA PREVENIR LESIONES

NASALES EN NEONATOS QUE RECIBEN CPAP NASAL

Lisa McCoskey, RNC, MS, RNNP

Advances in Neonatal Care 2008, 8 (2): 116-124

La presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) por vía nasal fue introducida por primera vez como método de soporte ventilatorio en el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en 1971. En los últimos 5 a 10 años el uso del CPAP nasal ha aumentado considerablemente. Tanto la ventilación mecánica como el CPAP nasal son considerados medios efectivos de soporte en el SDR, junto con el surfactante. La tendencia hacia el mayor uso del CPAP es consecuencia de estudios que demuestran menor daño pulmonar y por lo tanto menor incidencia de enfermedad pulmonar crónica en el recién nacido. Se considera al CPAP nasal como un modo más gentil de ventilación debido a que se emplean presiones menores, ausencia de presión inspiratoria pico forzada, ausencia de volúmenes corrientes (tidales) grandes en los bronquiolos y alvéolos pulmonares. Aunque el CPAP nasal puede causar menos baro-trauma en los pulmones que la ventilación mecánica, hay varios retos en su uso. Un reto muy importante es obtener una buena fijación del gorro y de las cánulas nasales para mantener una presión adecuada en la vía aérea. Gorro o cánulas mal colocadas (junto con una boca abierta) pueden hacer que la presión del sistema disminuya por debajo de los niveles terapéuticos. El personal que está cargo de estos pacientes frecuentemente ajusta las tiras o esparadrapos para solucionar el problema. Este ajuste temporal puede causar lesiones leves o severas en las fosas nasales y el tabique.

Fisiopatología

Los prematuros tienen inmadurez en muchas áreas, siendo la más obvia al nacer, la respiratoria. Una gestación normal de 40 semanas permite que se completen los 5 estadios del desarrollo respiratorio. Los prematuros que nacen entre las 24 y 37 tienen el riesgo de no haber completado los últimos 2 o 3 estadios. Los neonatos nacidos entre las 24 y 28 semanas están empezando a desarrollar los neumocitos tipo I y II. Los neumocitos tipo I desarrollan y tapizan los pequeños sacos pulmonares llamados alvéolos, que aumentan la superficie para el intercambio gaseoso. Los neumocitos tipo II son los responsables de la secreción de surfactante. El surfactante es un fluido fosfolipídico que disminuye la tensión superficial en los bronquiolos y en los alvéolos para mantenerlos abiertos y disponibles para el intercambio gaseoso. Aunque las células tipo II están presentes a las 28 semanas de gestación, ellas maduran en algún momento entre las 28 y 36 semanas. Es después de esta edad gestacional que los pulmones están desarrollados y funcionan adecuadamente, permitiendo al neonato respirar efectivamente en el medio extrauterino. Esta falta de desarrollo es la razón porqué la incidencia de SDR está inversamente relacionada a la edad gestacional.

Embriología y Anatomía de la Nariz

El desarrollo de la nariz comienza al final de la sexta semana de gestación. La primera estructura que se ve es el surco nasolacrimal, lo que da lugar al conducto nasolacrimal a partir del ectodermo. En la séptima semana de gestación ocurren cambios en el flujo sanguíneo facial desde la arteria carótida externa. Esto se asemeja a la circulación postnatal y permite el desarrollo de otras estructuras nasales entre la séptima y décima semana de la gestación. Las partes laterales de la nariz y el tabique se desarrollan a partir de la prominencia nasal media. Durante este período los depresiones nasales se van profundizando y creciendo para formar las fosas y pasajes nasales. La nariz está estructuralmente completa a las 10 semanas pero casi no hace relieve en la cara. El tamaño continúa aumentando hasta las 18 a 20 semanas en que es proporcional al tamaño de la cabeza. Los senos paranasales están ausentes o son muy pequeños al nacer pero continuarán creciendo durante la niñez.

La Mecánica del CPAP Nasal

El CPAP nasal funciona aumentando el volumen pulmonar en un prematuro que respira espontáneamente, para asistirlo en la ventilación. Esto se logra con una presión de distensión que evite el colapso de los alvéolos o atelectasias. Las 3 partes de cualquier sistema de CPAP nasal son:

- Un circuito para el flujo continuo de gas inspirado

- Un componente de interface nasal que conecta el CPAP a la nariz

- Un generador de presión positiva en el circuito, Esto incluye una fuente de oxígeno y aire, un mezclador (blender), un flujómetro

Algunos dispositivos usan máquinas para generar el CPAP como el Infant Flow (VIASYS Health Care Inc.) o Arabella (Hamilton Medical Inc.). La máquina tiene incorporado el mezclador (Blender), el flujómetro y un monitor de presión. Con la máquina se usa una máscara o cánulas para llevar la presión al neonato. Algunas unidades usan el CPAP de burbuja, donde un flujómetro y un frasco con agua sirven para generar la presión positiva. Con el CPP de burbuja no hay “máquina”. El corrugado espiratorio es introducido en el frasco con agua a una profundidad en centímetros equivalente a la presión deseada. Por ejemplo, si la presión deseada es de 6 cm de agua, el tubo corrugado espiratorio debe estar 6 cm por debajo del la superficie del agua.

El CPAP nasal funciona aumentando el reclutamiento alveolar, previniendo o corrigiendo las atelectasias. Esto se logra proporcionando presión positiva continua a nivel alveolar, aumentando de este modo la capacidad residual funcional. Esto hace que aumente simultáneamente el volumen corriente (tidal). Un estudio midió los volúmenes corrientes (tidales) en neonatos con y sin CPAP nasal y encontró que los neonatos con CPAP nasal de 8 cm de agua podían tener un aumento de 43% en el volumen corriente. Con los campos pulmonares abiertos por la presión del CPAP nasal los neonatos tendrán menor trabajo al respirar, ya que no será necesario reinflar los pulmones nuevamente con cada respiración. Es importante asegurar inicialmente una presión sufi-ciente para reclutar alvéolos, de otro modo las atelectasias no se corregirán y persistirá una mala ventilación.

Un estudio encontró que los recién nacidos de muy bajo peso que eran capaces de ventilar adecuadamente con CPAP nasal, tenían una pCO2 diaria promedio de 40 mmHg durante la primera semana de vida. Otros hallazgos indican que algunos neonatos parecen tolerar el CPAP nasal con un cómodo patrón respiratorio pero con niveles de CO2 elevados, y esto se puede considerar aceptable ya que los niveles de CO2 prenatales son más altos que los postnatales. La hipercapnia permisiva o ventilación gentil se refiere a la tolerancia de niveles de CO2 más altos, hasta 60 mmHg, para evitar mayor barotrauma que con la ventilación mecánica. Se necesita más investigación sobre la hipercapnia permisiva pero ha contribuido a aumentar el uso del CPAP nasal en Estados Unidos.

Indicaciones Clínicas para el Uso del CPAP Nasal

Múltiples estudios han demostrado la utilidad del CPAP nasal para extubar con éxito a neonatos que están en ventilación mecánica. Antes de la introducción del CPAP nasal, muchos neonatos eran extubados y pasados a cánula nasal o aire ambiental y luego de algunas horas o días tenían que ser reintubados por presentar una ventilación inadecuada debido a atelectasias. El Infant Flow CPAP fue tan efectivo para disminuir el fracaso de la extubación como el CPAP generado con ventilador mecánico convencional. El CPAP a través de un tubo endotraqueal (TET) puede ser efectivo porque entrega la presión directamente a los pulmones, pero es más difícil de usar si uno considera que hay que intubar y hay mayor resistencia en la vía aérea con el TET, por lo que se prefiere el CPAP nasal.

Debido al éxito del CPAP nasal al facilitar una extubación temprana, se evaluó su habilidad para disminuir la intubación en el SDR en el post parto inmediato. El resultado fue variado, pero los neonatos que sólo requirieron CPAP nasal tuvieron menos incidencia de complicaciones asociadas a la intubación, ventilación mecánica y uso de surfactante. Con estos hallazgos y el uso incrementado del CPAP nasal en la última década, se han hecho varios estudios para tratar de identificar el mejor momento, la mejor presión, y la edad gestacional más apropiada para tratar la dificultad respiratoria. En la Tabla 1 se pueden ver las indicaciones clínicas para el uso del CPAP nasal en neonatos pretérmino y a término.

Tabla 1. INDICACIONES PARA EL USO DE CPAP NASAL

Síndrome de dificultad respiratoria

Dificultad respiratoria leve/moderada

Apnea del prematuro

Atelectasias

Inestabilidad del tórax/vía aérea

Alteración de la ventilación/perfusión

Disminución de la capacidad residual funcional

Edema alveolar

Aspiración

Aumento de l resistencia de la vía aérea

Apnea obstructiva

Shunt cardiaco derecha-izquierda

RN PEG con dificultad respiratoria

El uso del CPAP nasal ha probado ser beneficioso en múltiples estudios. Algunos de las ventajas del CPAP nasal son:

- Mejor oxigenación y disminución del trabajo respiratorio

- Disminución en la intubación de neonatos de muy bajo peso

- Menor uso del surfactante

- Disminución de la ventilación mecánica y/o del número de días en el ventilador con el uso temprano del CPAP

- Menor incidencia de displasia broncopulmonar/enfermedad pulmonar crónica

- Disminución

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