LA PATOGENESIS DEL SHOCK VASODILATADOR

LA PATOGÉNESIS DEL SHOCK VASODILATADOR

Una profunda vasoconstricción en la circulación periferica es la respuesta normal a las condiciones en la que la presión arterial es demasiado baja para una adecuada perfusión tisular , como una hemorrágica aguda o un shock cardiogénico . En otras condiciones , la más frecuente de los cuales es el shock séptico , la hipotensión se produce como resultado de la insuficiencia contráctil del musculo liso vascular. Tal llamado shock vasodilatador se caracteriza no sólo por la hipotensión debido a la vasodilatación periferica , sino también por una mala respuesta a la terapia con fármacos vasopresores . Este síndrome siempre ha atraído el interés y desafiado la comprensión , pero trabajos recientes sobre la función del músculo liso vascular y en diferentes tipos de shock vasodilatador ha aclarado su patogénesis.

CAUSAS DE SHOCK VASODILATADOR

La sepsis es la causa más frecuente del shock vasodilatador, lo que representa más de 200.000 casos por año en los Estados Unidos solamente . Otras causas incluyen condiciones en las que la oxigenación tisular adecuada esta comprometida , tales como intoxicación con nitrógeno e intoxicación con monóxido de carbono. De mayor importancia clínica es el hecho de que el shock vasodilatador puede ser la vía final común para la larga duración y un shock grave de cualquier causa. En pacientes con marcada hipotensión y disminución de la perfusión tisular debida a un shock hipovolémico o cardiogénico , la corrección de la problema inicial no puede curar la hipotensión , porque la vasodilatación periférica ha sobrevenido . Por ejemplo, el shock vasodilatador puede seguir a la reposición de volumen en pacientes que tienen una prolongada y severa hipotensión debido a la hemorragia , conocida como "irreversible " o shock hemorrágico en fase tardía . También puede ocurrir en pacientes con insuficiencia cardíaca grave que son tratados con un dispositivo mecánico de asistencia y al someterse a un bypass cardiopulmonar prolongado . Además , pacientes con hemorrágia menos severa, pero prolongada o shock cardiogenico a menudo tienen menos de la máxima resistencia vascular sistémica . Otras condiciones que son caracterizadas por el colapso cardiovascular y que están probablemente asociados con la vasodilatación incluyen acidosis lactica debida a la intoxicación con metoformina . Ciertas enfermedades mitocondriales, el envenenamiento por cianuro y en la algunos casos , paro cardíaco con actividad eléctrica sin pulso .

MECANISMOS DE PROMOCIÓN ,VASODILATACION EN SHOCK VASODILATATORIO

En todas las formas de shock vasodilatador que han sido examinadas , las concentraciones plasmáticas de catecolaminas aumentan notablemente y el sistema renina –angiotensina se activa . Por lo tanto , es evidente que la vasodilatación y la hipotensión son debidas a un fallo de la musculatura lisa vascular incapaz de hacer vaso constriccion . Varios mecanismos se han propuesto para explicar este fracaso, incluyendo la muerte de las células vasculares debido a la prolongada hipotensión , la extracción de oxígeno de forma adecuada por los tejidos , y el aumento de la actividad de las prostaglandinas con actividad vasodilatadora . Algunas de estas hipótesis tienen estado experimental o clínicamente probadas - por ejemplo, mediante el aumento de la entrega de oxígeno o la inhibición de la síntesis de prostaglandinas - Con poca evidencia de beneficio. Trabajos recientes han aclarado los mecanismos responsables para la función normal del músculo liso vascular y han proporcionado una variedad de herramientas farmacológicas con las que dilucidar el desarreglo de las enfermedades vasculares del músculo liso en el shock vasodilatador . Debido a su importancia clínica , el shock séptico es la forma más estudiada forma de shock vasodilatador . Sin embargo, las generalizaciones se debe hacer con precaución , ya que es probable que diferentes mecanismos patogénicos se activan en diferentes tipos de shock vasodilatador . Por ejemplo , la vasodilatación asociada con la intoxicación por monóxido de carbono puede ser parcialmente mediada no sólo por la hipoxia tisular, pero también por la activación de la guanilato ciclasa . No obstante , puede haber mecanismos comunes para la vasodilatación y la resistencia a vasopresores que se producen en la mayoría de los tipos de shock vasodilatador . Tres de estos mecanismos han sido hasta ahora implicados en este síndrome : la activación de canales de potasio sensibles al ATP ( canales K ATP) en la membrana plasmática del músculo liso vascular , la activación de la forma inducible de la sintetasa del óxido nítrico, y la deficiencia de la hormona vasopresina .La activación de los canales de potasio sensibles a ATP en el músculo liso vascular. La vasoconstricción adecuada requiere que la hormonal o los ligandos neuronales tales como la angiotensina II y norepinefrina puedan unirse y activar los receptores en la superficie de las células musculares lisas vasculares y , a modo de segundos mensajeros , aumentan la concentración de calcio en el citosol. Este aumento se debe a la liberación de calcio desde las reservas intracelulares y las entrada de calcio extracelular a la célula a través de los canales de calcio dependientes de voltaje. A altas concentraciones citosólicas ,el calcio forma un complejo con la calmodulina , y este complejo activa una quinasa que fosforila la cadena ligera reguladora de la miosina . La fosforilación de la miosina permite la activación de la miosina ATPasa de actina y el ciclo de los enlaces cruzados de miosina a lo largo de los filamentos de actina , un proceso que genera la contracción del músculo . A la inversa , los vasodilatadores tales como el péptido natriurético auricular el óxido nítrico y los activadores de quinasa que , mediante la interacción con la miosina fosfatasa , desfosforilan la miosina y por lo tanto impide la contracción del músculo . Además de estos mecanismos bien conocidos que modulan el tono vascular , el trabajo reciente ha indicado que el potencial de membrana de músculo liso vascular pueden tener un papel crítico en este proceso . En efecto , la vasodilatación patológica y la resistencia a los vasopresores que caracterizan el shock vasodilatador no puede entenderse sin una apreciación detallada de la función del potencial de membrana en la regulación del tono vascular tono. El potencial de membrana en reposo de las fibras de músculo liso vascular es de -30—60 mV , en función del tipo de célula . Un potencial más positivo ( despolarización ) se abre con los canales de voltaje dependientes del calcio, aumenta la concentración de calcio citosólico , e induce vasoconstricción . Por el contrario , la hiperpolarización cierra estos canales , disminuye la concentración

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