SHOCK SEPTICO

SHOCK SÈPTICO

La sepsis es una entidad cada vez más común debido al aumento de técnicas invasivas, catéteres endovenosos, prótesis e injertos intravascualres, lo que ha llevado a un aumento progresivo de la incidencia de bacteriemias, principalmente intrahospitalarias. La sepsis continúa siendo una causa dominante de morbimortalidad, sobre todo en los pacientes hospitalizados, con una mortalidad aproximada al 50% en caso de shock séptico.

Este proceso se conoció en su tiempo con el Hombre popular de “envenenamiento de la sangre”; ahora la mayoría de los clínicos la llaman Shock Séptico. Significa simplemente infección diseminada en diversas zonas del cuerpo, que muchas veces es trasportado por la sangre de uno a otro tejido y causa lesión extensa.

DEFINICIONES

Sepsis

Es la respuesta sistémica a una infección. La inflamación es la respuesta esencial del huésped, siendo el disbalance de esta respuesta la que explicaría el inicio y el progreso de la sepsis, resultando en una liberación desproporcionada de mediadores pro-inflamatorios responsables de la vasodilatación, inflamación sistémica y daño tisular generalizado.

En el año 1992, la sociedad médica de cuidados críticos definió los siguientes conceptos:

Infección

Es un fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos normalmente estériles del huésped por los mismos.

Bacteriemia

Presencia de bacterias viables en sangre, confirmada por medio de cultivos. Puede ser transitoria.

Septicemia

Presencia de microorganismos o sus toxinas en sangre.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Es una respuesta inflamatoria diseminada ante una variedad de insultos clínicos severos, los que pueden ser infecciosos o no. Ejemplos: pancreatitis, trauma severo, insuficiencia cardíaca severa.

Sepsis

En dicha entidad existe evidencia clínica de infección (foco infeccioso), debiendo además estar presentes los signos de SIRS.

Sepsis severa

Se considera severa cuando se asocia a disfunción orgánica, hipoperfusión, (incluyendo acidosis láctica, oliguria, alteraciones agudas del status mental o hipoxemia) y/o hipotensión.

Shock séptico

Sepsis asociada a hipotensión (TAS <90 o 40mmHg menor que la TA basal del paciente) durante 1 hora luego de una resucitación adecuada con fluidos, con necesidad de vasopresores para mantener una TA adecuada, que se manifiesta por la presencia de alteraciones de la perfusión de órganos, que pueden incluir pero no limitarse a acidosis láctica, oliguria, alteraciones agudas del estado mental.

Shock refractario

Es aquel que persiste por más de 1 hora y no responde al suministro de fluidos ni de inotrópicos u otra medida terapéutica.

Fallo orgánico múltiple

Alteración aguda de la función orgánica en un enfermo de modo tal que la homeostasis no puede mantenerse sin intervención médica

En conclusión todos estos procesos forman un continuo de un síndrome que se inicia con la entrada de microorganismos a un huésped.

SHOCK SÈPTICO

DEFINICIÓN

El choque séptico o shock séptico es un estado anormal grave del organismo en el cual existe hipotensión prolongada. Causada por una disminución de la perfusión tisular y el suministro de oxígeno como consecuencia de una infección y la sepsis que de ella resulta. Requiere el uso de drogas vasoactivas para incrementar la presión arterial a pesar de haberse realizado una restauración adecuada de volumen corporal.

ETIOLOGÍA

La sepsis se puede observar tanto en pacientes con infecciones extrahospitalarias como intrahospitalarias, siendo más frecuente en el ámbito intrahospitalario debido tanto al estado inmunológico de los pacientes como a los múltiples procedimientos invasivos a los que se ven sometidos.

En la sepsis de la comunidad debe tenerse en cuenta como factores de riesgo:

Drogadicción endovenosa: S.aureus, Candida

HIV: TBC, MAI, Salmonella, Cryptococo, Histoplasma, Strongiloides stercoralis asociado a bacteriemias por E.coli.

Antecedente de patología urinaria o biliar: entrobacterias

ÁREA ENDÉMICA

Con respecto a las infecciones nosocomiales, las más frecuentes son respiratorias, seguidas por las infecciones urinarias, las de heridas quirúrgicas y otros focos. Los gérmenes varían de acuerdo a si el paciente está internado o no. En líneas generales, en los últimos años ha aumentado la incidencia de sepsis por gram positivos (40%), manteniéndose estable la de gram negativos (35%) y poli microbiano (11%) , con marcado incremento en la última década de sepsis por hongos (Cándida: neutropenia, uso ATB amplio espectro, corticoides, nutrición parenteral) y parásitos.

Paralelo al aumento de las fungemias se produjo un claro descenso de sepsis por anaerobios (2%) debido al empleo de ATB adecuado en forma precoz y la profilaxis quirúrgica.

Los factores de riesgo para el desarrollo de SIRS en pacientes internados en sala general (no UTI) son: mayores de 70 años, daño crónico de órganos (hígado, riñón), cateterismo vesical prolongado, alteraciones del estado de conciencia, neutropenia, hemocultivos positivos, lesiones cutáneas extensa.

EPIDEMIOLOGIA

El choque por bacteria gran negativa y endotoxinas ocurre sobre todo en pacientes hospitalizados, quienes por lo regular tienen una enfermedad de base que los hace susceptibles a la invasión del torrente sanguíneo. Los factores predisponentes son diabetes mellitus, cirrosis, leucemia, linfoma o carcinoma diseminado, el parto y una gran variedad de procedimientos quirúrgicos y antecedentes de infecciones en los aparatos urinario, gastrointestinal y en las vías biliares. Muchos adultos con sepsis gran negativa son ancianos pero los recién nacidos pueden sufrir choque por endotoxinas ha habido un aumento apreciable en la prevalencia de las infecciones gram negativas graves entre los pacientes hospitalizados desde 1935, junto con la introducción y el amplio uso de antibióticos, agentes cito tóxicos, esteroides suprarrenales, catéteres intravenosos, humidificadores y otros equipos de hospital, y el aumento de la longevidad de los pacientes con enfermedades crónicas, tal prevalencia se ha acentuado, y , en la mayoría de los hospitales, las bacteremias por gérmenes son causados ahora, por gramnegativos.

PATOGÉNESIS Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

Con excepción de Pseudomonas y Mima-Herella, que son comunes en el medio hospitalario, la mayor parte de las bacterias que causas sepsis gran negativa son comensales normales del conducto gastrointestinal.

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