Lesion Medular Traumatica

LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

José M. Climent Barberá; Rosalía López Arteaga; Virgilio Santo Saorín

CONCEPTO DE LESIÓN MEDULAR

La lesión medular traumática es una alteración del tejido medular tras un traumatismo. Clínicamente se caracteriza por la pérdida funcional por debajo de la lesión, ya que hay una interrupción de las vías aferentes y eferentes que comunican los centros neurológicos superiores con los efectores periféricos. Suele acompañarse de algún tipo de fractura o luxación de los elementos vertebrales.

Su causa más frecuente son los accidentes de tráfico.

DIAGNÓSTICO:

SOSPECHA DE LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

Debemos sospechar una lesión medular espinal (LME) en todo paciente traumatizado que presente las siguientes características:

 Politraumatizado

 Estado de Inconsciencia. En todo traumatismo craneoencefálico (TCE) habrá que descartar lesión de la columna cervical

 Dolor en el raquis

 Alteraciones motoras o sensitivas en alguna extremidad

 Respiración abdominal (diafragmática), que nos indica una lesión medular alta: C4

 Relajación de esfínteres

 Priapismo

 Hipotensión y bradicardia. En lesiones por encima de D5 se pierde el tono simpático al haber una desconexión del control supraespinal, y habrá un predominio del tono vagal cardiovascular con bradicardia y vasoplejia

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LESIÓN MEDULAR

• Exploración de la función motora o balance muscular.

• Exploración de la sensibilidad: dolorosa, táctil y profunda

• Reflejos osteotendinosos y cutáneos

• Exploración de los segmentos sacros. Esta parte de la exploración es frecuentemente obviada, no obstante es fundamental.

• Además habrá que explorar otras áreas si sospechamos lesión:

 Exploración neurológica completa, incluyendo pares craneales si hay TCE.

 Exploración toraco-abdominal.

 Exploración cuidadosa de las extremidades en busca de fracturas, luxaciones, lesiones de partes blandas, etc.

EXAMEN DE LA FUNCIÓN MOTORA

Se usa la escala de Daniels modificada (Tabla 1). Se exploran 20 grupos musculares representativos de un determinado segmento medular, 5 en cada extremidad (Tabla 2).

Esta exploración nos permitirá establecer un nivel motor, o nivel a partir del cual se objetiva una disminución o ausencia de movimiento voluntario, lo cual va a indicar la altura a la cual se ha producido la lesión en la médula espinal. Es importante destacar que existen niveles medulares que no tienen una clara representación metamérica motora (los primeros niveles medulares cervicales, los torácicos y los sacros). Es por esto que, para determinar la altura de la lesión con exactitud, debamos complementar la exploración con el examen de la sensibilidad.

Tabla 1: Escala de Daniels modificada por A.S.I.A.

0: No hay contracción

1: Hay contracción visible o palpable, no hay movimiento

2: Movimiento si se elimina la acción de la gravedad

3: Mueve todo el arco de movimiento contra la gravedad

4: Movimiento contra cierta resistencia

5: Normal, movimiento contra resistencia máxima

NT: No testable

Se expresa en términos de 0 sobre 5 (0/5), uno sobre 5 (1/5), etc.

Tabla 2: Miotomas a explorar en lesión medular

C5: Bíceps braquial (flexión del codo)

C6: Músculos radiales (extensión de la muñeca)

C7: Tríceps braquial (extensión del codo)

C8: Flexor profundo de los dedos (flexión de F3 del dedo medio de la mano)

D1: Abductor del meñique

L2: Psoas (flexión de la cadera)

L3: Cuadriceps (extensión de la rodilla)

L4: Tibial anterior (flexión dorsal del pie)

L5: Extensor del hallux (extensión 1er dedo pie)

S1: Tríceps sural (flexión plantar del pie)

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD

• Sensibilidad dolorosa (al pinchazo) y táctil superficial en un punto de cada dermatoma (ver Figura 1)

• Sensibilidad profunda o propioceptiva: artrocinética (reconocimiento activo o pasivo de una parte del cuerpo). Vibratoria (se mide con un diapasón de 128 Hz en las prominencias óseas). Dolor profundo (presión sobre tendones, globos oculares...).

Esta exploración es más sensible para determinar el nivel lesional en la médula y corrobora los hallazgos obtenidos en la exploración motora. Desde el punto de vista práctico, es la más importante en el área de urgencias.

EXAMEN DE LOS SEGMENTOS SACROS

La aparición de un nivel medular aparentemente con parálisis y/o anestesia total infralesional no siempre implica la existencia de una lesión completa (destrucción total e irreversible del cordón medular). Por ejemplo, en una parálisis total con nivel motor y sensitivo L1 (paraplegia) no debemos asumir que, por el hecho de que el paciente no pueda mover voluntariamente sus extremidades inferiores, la lesión ha destruido totalmente la médula al nivel L1. Esto se debe a que el último nivel explorable en MMII desde el punto de vista motor es S1 y sensitivo S2, mientras que S3,4 y 5 (segmentos sacros) no se expresan metamericamente en los MMII sino en la región genital y perineal. Podría ocurrir que aún permanecieran íntegras vías motoras y sensitivas, con lo cual la lesión sería incompleta.

El pronóstico y por tanto, la información a dar en urgencias, varía radicalmente en el caso de ser una lesión incompleta.

Los segmentos sacros se exploran por medio de:

• Contracción voluntaria del esfínter anal. Se explora mediante tacto rectal.

• Sensación profunda anal. Se pide al paciente que refiera si tiene o no sensación al introducir el dedo y moverlo en la ampolla rectal.

• Tono del esfínter anal

• Reflejo bulbocavernoso (hombre) o clitoridoanal (mujer), este reflejo se explora pellizcando el glande o el clítoris mientras se explora el ano con la otra mano. Si la respuesta positiva se objetiva una contracción súbita del esfínter anal. Este reflejo debe realizarse en urgencias, pero no indicará, en ningún caso si se trata de una lesión completa o incompleta. Su positividad indica únicamente la integridad de la vía refleja sacra, pese a estar desconectada de los centros superiores.

EXAMEN DE LOS REFLEJOS

En la fase de shock medular que sigue a cualquier lesión medular

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