Litiasis Renal

Selección del tratamiento y resultados: Litiasis Renal.

A pesar de que la documentación de los cálculos renales data de más de 2400 años con Hipócrates, no fue sino hasta 1550, cuando Cardan de Milán retiró cálculos renales mientras drenaba un absceso renal, que se documentó la primera cirugía de litiasis renal realizada. A fines de 1800, los cirujanos removían cálculos renales sin abscesos renales concomitantes, y las nefrectomías totales y parciales se realizaban con la creencia de que los litos eran debidos a defectos renales intrínsecos. Alrededor de 1880, Henry Morris realizó la primera nefrolitotomía abierta entrando por el sistema colector hacia el parénquima renal y no a través de la pelvis renal por el temor de formación de una fístula. En los inicios de 1900, la pelvis renal fue la ruta preferida para realizar la nefrolitotomía después de que Oppenheimer reportó la disminución en la recurrencia de la litiasis después de las pielolitotomías. Las limitantes del abordaje de una pielolitotomía, específicamente el acceso limitado a los cálices e infundíbulos, se superaron gracias a la introducción de la nefrolitotomía anatrófica por Smith y Boyce en 1967. Esta técnica disminuía el daño del parénquima renal al incidir a través del plano avascular de Brodel. Utilizando el abordaje anatrófico, Buyce logró una tasa libre de cálculos de 95%, estableciendo el nuevo estándar del tratamiento de los litos renales.

En tanto la evolución de la cirugía abierta de litiasis renal comenzaba a alcanzar su pico máximo de desarrollo, el progreso continuó en el desarrollo de técnicas menos invasivas de acceso a los litos renales. Mientras la primera nefrostomía percutánea era realizada por Thomas Hillier en 1865, no fue sino hasta 1955 cuando ganó aceptación, después que Williard Goodwin publicó su trabajo sobre la nefrostomía percutánea para el tratamiento de la hidronefrosis. Más de 20 años después, Fernstrom y Johansson reportaron la primera pielolitotomía percutánea. El inicio de la cirugía de litiasis renal mínimamente invasiva fue al recomendarse este procedimiento para la extracción de litos menores de 1.5 cm dada las limitaciones en el instrumental disponible. Para 1977, Kurth y colaboradores describieron el uso de un litotrito ultrasónico durante una nefrolitotomía percutánea para fragmentar los cálculos, teniendo así una forma de remover grandes litos a través del pequeño tracto de la nefrostomía. Esta técnica continúa siendo hoy uno delos métodos más eficientes para la remoción de litos renales.

Siguió el desarrollo de la litotripsia extracorpórea, en 1980 Chaussy y colaboradores publicaron sus series de 21 pacientes tratados con esta tecnología no invasiva. Desde entonces, la litotripsia extracorpórea continúa siendo el tratamiento de primera línea para la mayor parte de los litos renales. A pesar que se ha hecho un gran esfuerzo para el desarrollo de nueva tecnología en la litotripsia extracorpórea, las tasas de éxito no han cubierto las expectativas. Al mismo tiempo que los litotriptores de segunda y tercera generación han disminuido los costos y los requerimientos de analgésicos, las tasas de éxito en el tratamiento no han mejorado significativamente desde 1984. De hecho, estudios selectos han mostrado tasas menores libres de cálculo con los litotriptores más recientes. Esta caída en las tasas de éxito pueden ser resultado de la orientación hacia zonas focales más pequeñas y al uso de presiones pico más altas en los nuevos diseños de litotriptores.

Más recientemente, la ureteroscopía flexible ha sido agregada al armamento urológico para el tratamiento de la litiasis renal. Menos invasiva que la nefrotitotomía percutánea y más versátil que la litotripsia extracorpórea, la ureteroscopía tiene más alcance en sus indicaciones, debido en gran parte a las limitantes de los primeros métodos. Las indicaciones para realizar una ureteroscopía se comentan en la tabla 1. En 1912, Hugh Hampton Young realizó la primera ureteroscopía en un niño de 2 meses de edad con dilatación de ureteros secundaria a la presencia de válvulas ureterales posteriores. Cincuenta años después, la introducción de la tecnología de fibra óptica permitió a Marshall realizar la primera ureteroscopía flexible. Los urteroscopios flexibles reemplazaban a los rígidos sin embargo eran rudimentarios, carecían de irrigación, canales de trabajo y deflexión activa. Para 1970 los ureteroscopios rígidos eran utilizados para tratar tumores ureterales y para fines de 1980, los ureteroscopios eran utilizados para tratar la litiasis renal. Con la introducción de ureteroscopios más pequeños y el desarrollo de pequeños litotritores de tamaño suficiente para pasar a través de un canal de trabajo, la ureteroscopía se ha convertido en una técnica importante para el tratamiento de la litiasis renal.

A pesar de que no es comúnmente realizada, la pielolitotomía asistida por laparoscopía merece discusión. EN 1992, Lee y Smith describieron por primera vez el uso de la laparoscopía para la remoción de litos renales y como una forma de guiar la colocación de accesos percutáneos. En forma subsecuente, se trató en forma laparoscópica la litiasis renal con unión ureteropiélica concomitante. Esto condujo a que la pielolitotomía laparoscópica fuera el único tratamiento de la litiasis renal, al demostrar ser segura y con tasas de éxito del 62.5 al 100%. Este abordaje es particularmente útil para el manejo concomitante de litiasis renal y obstrucciones de la unión ureeropiélica.

Tratamiento: Planeación preoperatoria

La evaluación preoperatoria de la litiasis renal es crítica y puede dividirse en dos categorías: La primera categoría incluye factores relacionados a la imagenología de la litiasis renal, tales como la definición del lito, la localización, el nivel de obstrucción y los defectos anatómicos renales. La segunda categoría involucra los factores clínicos del paciente, que son variables que se responden a través de una hostoria clínica apropiada, el examen físico y los resultados de laboratorio.

Imagenología de la litiasis renal

Cuatro modalidades son comúnmente utilizadas en la imagenología de la litiasis renal. Estas son la TAC, el pielograma intravenoso (urografía excretora UE), el ultrasonido (US) y la planiradiografía de los riñones, ureteros y vejiga (RUV). De estos 4, la TAC provee la sensibilidad y especificidad más altas para identificar los litos renales y es comúnmente la primera modalidad empleada para el diagnóstico del dolor lumbar y la sospecha de urolitiasis. Más allá de la identificación de los litos, la TAC provee información útil para la selección del tratamiento apropiado, incluyendo el tamaño, el número, los niveles de atenuación y la localización

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