Megacolon Congenito

COLOPROCTOLOGÍA BÁSICA

Dr. Arturo Heidenreich

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

Autor Invitado

Dr. Fernando L. Heinen

Jefe de Cirugía Pediátrica.

Hospital Alemán, Buenos Aires.

INTRODUCCIÓN

El megacolon congénito ó enfermedad de Hirschsprung (EH) es una patología quirúrgica pediátrica frecuente, que afecta a 1 cada 5000 nacidos vivos y que predomina en el sexo masculino en una relación de 4 a 1 (1). Desde su descripción por Harald Hirschsprung en el siglo XIX, se conoce el comienzo infantil de esta enfermedad, caracterizada por constipación grave, distensión abdominal por el desarrollo progresivo de un megacolon, acompañado por un deterioro en el crecimiento y en el estado general.

La ausencia de células ganglionares ó aganglionosis localizada en los plexos mientéri¬cos y submucosos del colon, produce una oclusión funcional. El segmento colónico aganglionar es espástico y carece de una actividad peristática eficiente.

La aganglionosis afecta sólo el rectosigma en el 75% de los casos. En menos del 15% de los pacientes con EH, la aganglionosis se extiende desde el canal anal hasta el án¬gulo esplénico o hasta el colon transverso ( “aganglionosis de segmento largo”). En el 5 a 10%, está afectado todo el colon y el íleon terminal ( “aganglionosis total de colon”). En casos excepcionales, la aganglionosis afecta todo el intestino, desde el duodeno hasta el recto (1)

Se presenta una actualización de los avances en el conocimiento etiológico y en el tra¬tamiento de ésta aún enigmática enfermedad (2).

CONCEPTO DE NEUROCRESTOPATÍA

A partir de la 4º semana de gestación, las neuronas de la cresta neural del embrión, mi¬gran hacia otros sitios del organismo donde crecen y se diferencian (3) (4). Esta pobla¬ción de neuronas embrionarias llega a la médula adrenal, los ganglios simpáticos y para¬simpáticos paravertebrales, la piel (melanocitos), el iris, los cartílagos faciales, la glán¬dula tiroides, ciertos centros encefálicos y el sistema nervioso autónomo intramural de todo el tracto intestinal. El proceso de migración hacia el intestino, termina alrededor de la 16º semana de gestación.

Las patologías derivadas de la alteración del proceso de migración y desarrollo de las células de la cresta neural embrionaria, se conocen desde 1974 como Neurocres¬topatías (5). En este grupo de patologías diversas, se incluye a la EH. Las Neurocrestopatías co¬nocidas son las siguientes :

Neoplasias Endocrinas Múltiples ( MEN Tipo 2a y 2b ) ; Feocromocitoma, Carcinoma medular tiroideo, Neuroblastoma, Ganglioneuroma, Gan¬glioneuroblastoma y Carcinoide.

La Neurofibromatosis presenta manchas pigmentarias en la piel, neurofibromas aislados o plexi¬formes en múltiples localizaciones.

El síndrome de Waanderburg es de herencia dominante y se caracteriza por sordera congénita y alteraciones en la pigmentación de la piel, el cabello y el iris (heterocromia).

El síndrome de Ondine ( Ondine´s Curse ó “maldición de Ondine” ): Es una patología congénita esporádica o familiar en la cual el centro respiratorio del bulbo está alterado y provoca una hipoventilación central durante el sueño. Los pacientes presentan hi¬per¬capnia e hipoxemia durante el sueño.

Ocasionalmente un paciente con EH, presenta simultáneamente otras neurocrestopatías. Se han descripto pacientes con EH y neuroblastoma (6) (7) (8).

La EH puede asociarse a estrabismo, a alteraciones del ganglio ciliar y a el síndrome de Waanderburg. Algunas de las neurocrestopatías menciondas, han sido descriptas en familiares de pacientes con EH.

Teoría del “microclima alterado” en el intestino embrionario

En lugar de una alteración en la migración de las células ganglionares, se ha postulado que la aganglionosis se debería a un “microclima alterado” en el intestino del embrión. Las células ganglionares migrarían desde la cresta neural pero no se desa¬rrollan en su lugar de destino por alteraciones locales en la matriz extracelular (1). La falta de algunos de los componentes del mesénquima, necesarios para la formación de plexos nerviosos en el intestino embrionario, podrían ser la causa de la aganglionosis. Algunos de los componentes que han sido estudiados son: el ácido hialurónico, la fibronectina, la lami¬nina y una glicopro¬teína tisular llamada de nidogen (1). En algunas piezas quirúrgicas de colon, en pa¬cientes operados por EH, se detectó la ausencia de alguno de estos com¬ponentes mesenquimáticos (9). Estas alteraciones serían determinadas por mutaciones detec¬tables en genes específicos.

LA GENÉTICA EN LA EN LA ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG.

La EH ocurre generalmente en forma esporá¬dica. Sin embargo, hay familias que pre¬sentan numerosos casos en varias generaciones. En distintas series los casos familiares representan sólo el 3% al 8% de los pacientes con EH (1). La enfermedad tendría una herencia autosómica dominante aunque en otras series se comportaría como de heren¬cia recesiva, de tipo multifactorial y con penetración o expresión clínica variables.

La mutación de un gen relacionado con la herencia de la EH, fue descubierta por primera vez en 1993, en el brazo largo del Cromosoma 10 (4) (10) (11) (12). En la agangliono¬sis colónica extensa y en los casos en los que afecta todo el colon, la inci¬dencia de mutaciones genéticas relacio¬nadas con la EH sería mayor (15 a 25%), en comparación a la incidencia de la enfermedad en la población general, en la que la aganglionosis recto¬sigmoidea es la forma más frecuente. En casos de aganglionosis de “segmento largo”, la predominancia masculina es menor (1.5 a 1).

Varias de las familias con varios casos de aganglionosis de “segmento largo” han sido estudiadas (13).

Entre un 4 a 16% de los pa¬cientes con EH, presentan además un síndrome de Down. Se han descripto decenas de mutaciones relacionadas con la EH, en la secuencia de ami¬noácidos del ADN, en ciertos genes localizados en el cromosoma 10 (RET Proto-on¬co¬gen: gen receptor de tirosin quinasa) y en genes localizados en el cromosoma 13 (gen EDNRB (Endothelin receptor B) y gen EDN 3 ( Endothelin 3 ). La disrupción en el gen EDN-3 y la mutación en gen EDNRB, sería la responsable de la alteración en la migra¬ción de las neuronas ganglionares desde la cresta neural.

Sólo el 20% de los pacientes con EH tienen alguna de las mutaciones conocidas hasta ahora y relacionadas con la EH (4) (14)

Esas mutaciones fueron encontradas también en pacientes con otras neurocrestopatías como el síndrome de Waadenburg (EWH con mutación RET), el síndrome de neoplasias endócrinas

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