NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

Nombre: I. Martínez Montoya

Edad: 26 años

Sexo: masculino

Fuente de información: directa

Procedencia: ambulatorio.

Hora:

10:40 am

Datos subjetivos

Dieta habitual (tipo):

Blanda, baja en cantidad y calidad, tiene establecido 800 mililitros por día, dieta baja en fosforo, hiposódica.

Número de comidas diarias:

3

Trastornos digestivos:

Inapetencia, nausea, pérdida de peso en el último mes, gastritis, colitis.

Intolerancia alimentaria / alergias:

No alérgico a alimentos, no ingiere lácteos.

Problemas de la masticación y deglución:

Si, por presencia de lesiones de la mucosa.

Patrón de ejercicio:

No realiza.

Datos objetivos

Turgencia de la piel:

 Disminuida.

Presenta xerosis, lesiones tipo escoriación en miembros superiores e inferiores.

Membranas mucosas hidratadas / secas:

Mucosa oral seca, con presencia de lesiones eritematosas a causa de herpes.

Características de uñas / cabello:

Mala implantación de cabello, delgado, poca cantidad.

uñas delgadas, pálidas, frágiles, limpias y cortas.

Funcionamiento neuromuscular y esquelético:

Debilidad muscular, requiere de ortesis (silla de ruedas) no deambula, atrofia muscular.

Aspecto de los dientes y encías:

Piezas dentales completas, dientes con fluorosis, encías con presencia de gingivitis, halitosis.

Heridas, tipo y tiempo de cicatrización:

Presenta laceraciones en miembros inferiores y superiores, algunas recientes, otras con cicatrización, presenta también lesiones en cuero cabelludo.

Otros:

El paciente presenta una cicatriz a nivel de fosa iliaca derecha por un trasplante de injerto renal que concluyó en rechazo agudo hace dos años.

Presenta también   problemas visuales por lo que requiere apoyo para alimentarse.

Presenta aversión a los alimentos por dolor al tragar.

Dominio

Clase

Código

Diagnostico

Planeación(objetivos)

Ejecución

Evaluación

Seguridad protección

lesión física

00155

Riesgo de caída relacionado con disminución de la fuerza en extremidades inferiores.

• Evitar lesiones en el paciente.
• Favorecer la movilidad del paciente para evitar lesiones como ulceras por presión.
• Egresar al paciente en condiciones óptimas de salud posterior a su tratamiento.

• Colocar los barandales en la unidad del paciente.
• Fomentar en el paciente el uso de ortesis.
• Valorar las cifras tensionales del paciente antes de su egreso de la unidad para evitar hipotensiones ortostáticas que puedan provocar una caída.
• Valorar la ganancia Inter dialítica del paciente para así programar un adecuado ultrafiltrado y evitar descompensación en el paciente.

• No se presentaron caídas o lesiones en el paciente durante su estancia en la unidad.
• Se mantuvo al paciente hemo dinámicamente estable durante su tratamiento.

Actividad /reposo

Reposo sueño

00095

Insomnio relacionado con malestar físico (dolor articular) manifestado por falta de energía, falta de sueño y dificultad para conciliar el sueño.

•  Que el paciente controle su ansiedad por la falta de sueño.
• Lograr que el paciente logre tener periodos de sueño reparador.
• Control del dolor.

• Ajustar el ambiente para favorecer el sueño, disminuir la intensidad de la luz ambiental, bajar el volumen de las alarmas de máquinas y monitores, (al realizar esta acción la enfermera deberá mantener una vigilancia estrecha hacia el paciente)
• Proporcionar al paciente almohadas para buscar una posición cómoda.
• Reafirmar al paciente que se encuentra en un lugar seguro.
• Agrupar las intervenciones de enfermería para evitar estar despertando al paciente.
• Aplicación de calor/frio para controlar el dolor.
• Proporcionar medicamentes prescritos para control del dolor.
• Fomentar en el paciente terapias de relajación de aplicación sencilla para él.
• Realizar ejercicios de rehabilitación para las articulaciones del paciente si está en condición de realizarlos para disminuir el dolor por la atrofia muscular

• El paciente ha mejorado notablemente su patrón de sueño poniendo en práctica terapias de relajación, refiere dormir mas de 4 horas por la noche.
• Control de dolor por medios físicos (aplicación de calor en articulaciones)

Nutrición

ingestión

00002

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c lesiones ulcerosas en la cavidad oral m/p pérdida de peso mayor a 6 kg y aversión alimenticia.

• Mejorar la ingesta alimenticia del paciente.
• Orientar al paciente para mantener una ingesta calórica optima.
• Lograr el aumento de peso en el paciente

• Recomendar al paciente hacer enjuagues con bicarbonato para tratar las lesiones.
• Proporcionar hielo al paciente para disminución del dolor.
• Proporcionar medicamentos prescritos para el dolor.
• Orientar al paciente sobre una dieta libre de irritantes, con mayor contenido de alimentos frescos o fríos cuidando de la ingesta establecida de este.
• Colocación de sonda Levin para alimentacion enteral en caso de ser necesario previa valoración.

• Se logro mejorar la ingesta alimenticia del paciente en un lapso de dos semanas al tratar las lesiones en cavidad bucal.

Principios vitales

creencias

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Sufrimiento espiritual relacionado con aislamiento social manifestado por expresión verbal de rabia hacia dios y sentimiento de abandono.

• Evitar que el paciente caiga en depresión y con esto empeore su estado de salud.
• Evitar que el paciente continúe aislado del entorno social.
• Que el paciente encuentre la paz en la religión o deidad que este profese.
• Hacer participe a la familia del paciente sobre los sentimientos de este para que no se sienta abandonado.

• Alentar la expresión de sentimientos del paciente.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Ayudar al paciente a identificar las áreas de esperanza en la vida.
• Fomentar el uso de recursos espirituales si el paciente así lo desea y lo permite para que logre encontrar la pasa necesaria.
• Hacer  ver  al paciente que no esta solo y ser consciente de las personas que lo rodean.
• Hacerle saber al paciente los beneficios de salir de su casa con apoyo de su familia para la mejora de su salud emocional.

• El paciente logro salir de su casa y refiere que el sentimiento de abandono está cesando.
• Se observa un paciente con mejor estado anímico.

Seguridad/protección

Infección.

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Riesgo de infección relacionado con alteración de las defensas primarias de la piel manifestada por laceraciones en brazos y piernas.

• Evitar procesos infecciosos que compliquen el estado de salud actual del paciente.

• Fomentar el lavado de manos en el paciente.
• Valorar la depuración de creatinina para establecer un filtro adecuado para el tratamiento.
• Orientar al paciente sobre el consumo de una dieta baja en fosforo y así disminuir la comezón
• Valorar el peso del paciente para así solicitar la adecuación del filtro lo que mejorara la depuración de creatinina por tratamiento.
• Uso de cremas lubricantes.

• Se observa la adecuada cicatrización en las lesiones cutáneas que presentaba el paciente.
• No se presentaron infecciones en el paciente.