PATOLOGIAS DIAFRAGMATICAS QX

Hernia diafragmática traumática

Se define como el paso del contenido abdominal a la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma.

El trauma del diafragma es una lesión adquirida con corte completo de la estructura del diafragma, por mecanismos directos, como heridas por armas cortopunzantes y heridas por proyectiles, o por mecanismos indirectos, como el aumento de la presión intraabdominal en el trauma cerrado.

Ocasionalmente también contribuyen al trauma del diafragma los fragmentos costales cuando hay fracturas y la colocación de tubos de torax.

El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los principales factores etiológicos de las lesiones diafragmáticas.

68,5% de las rupturas diafragmáticas ocurren en el lado izquierdo y el 24.2% del lado derecho, 1,5% en forma bilateral; y 0,9% de las rupturas son pericárdicas.

 ¿Por qué es mas frecuente que ocurran las rupturas del lado izquierdo? Es debido a la protección que tiene el hígado al hemidiafragma derecho y la debilidad del hemidiafragma izquierdo en los puntos de fusión embriológica, como son los canales pleuro-peritoneales.

Clasificación

Evolución

De acuerdo al tiempo de evolución, las hernias pueden ser agudas o crónicas. De acuerdo con la forma de presentación pueden dividirse en fases.

• Fase aguda: la hernia se presenta con el trauma y se diagnostica durante la atención de este.
• Fase latente o de intervalo: la hernia no se diagnostica con el trauma que le da origen y produce pocas o inespecíficas manifestaciones, que suelen pasar desapercibidas.
• Fase obstructiva: generalmente la hernia en etapa crónica se asocia con signos y síntomas de obstrucción, estrangulamiento y necrosis de vísceras contenidas en ésta.  

Fisiopatología

Los mecanismos patogénicos que estarían involucrados en la rotura diafragmática por trauma cerrado, no están aun completamente establecidos, sin embargo se plantean dos mecanismos distintos que provocarían la lesión del diafragma: a. hipertensión abdominal brusca, secundaria a aplastamiento o desaceleración grave;

La presión intraabdominal normal es menor de 12 cmH20, en un impacto cerrado abdominal puede incrementarse hasta 100 cmH20.

 b aplastamiento de la base del tórax, secundaria a impacto directo produce un hundimiento lateral de la parrilla costal, que conlleva o condiciona el desgarro de las inserciones costales del diafragma, e incluso a la rotura transversal de la cúpula diafragmática.

En la rotura diafragmática se crea una comunicación anormal entre la cavidad abdominal y la pleural.

 La presión positiva del abdomen, en conexión con la presión negativa periódica de torax, disloca gradualmente las vísceras abdominales dentro del torax.

La hernia del contenido abdominal comprime en forma gradual el parénquima pulmonar y desvia el mediastino con una reducción progresiva de la ventilación. Puede aparecer respiración paradójica, hipoxemia, acidosis e hiperpnea.

Si el diagnostico no se efectua en este momento, la zona dehiscente del diafragma contrae adherencias con las vísceras herniadas. Se inicia así la fase latente, que puede terminar en cualquier momento en la etapa obstructiva, en la que se produce la estrangulación o el atascamiento de los órganos herniados

 Sintomatología

La sintomatología de los pacientes con heridas del diafragma se produce, principalmente, por las lesiones asociadas, mas que por la sintomatología resultante de la lesión diafragmática en si; debe tenerse un alto índice de sospecha para poder diagnosticarla.

Los síntomas específicos son resultantes del efecto de ocupación del espacio torácico y parcialmente del atascamiento de las vísceras desplazadas.

A medida que las vísceras abdominales migran al torax, van apareciendo otros síntomas poco caracteristicos que incluyen nauseas, vómitos, molestias epigástricas y torácicas, meteorismo, omalgia izquierda (dolor en el hombro izquierdo), disnea y dolores pseudoanginosos.

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