PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PACIENTE CON TRAUMA
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DATOS DE IDENTIFICACION |
Nombre: Cristian Ramirez López | Edad: 23 años | Sexo: Masculino | No de seguridad social: 120-3870-MB3 |
DX. medico: TAA en tórax | Servicio: URGENCIAS | Fecha: 25- Abril-16 |
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA |
Disminución del gasto cardiaco (00029) Dominio4: actividad y reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/ pulmonar m/p taquicardia, piel fría, disnea, disminución de pulsos periféricos, agitación, ansiedad, r/c alteración de la frecuencia y ritmo cardiaco, TAA en tórax. |
RESULTADO (NOC) | INDICADORES (NOC) | INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) |
0802 Signos vitales 0414 estado cardiaco pulmonar 0400 efectividad de la bomba cardiaca 0409 coagulación sanguínea 0402 estado respiratorio
| 080203 frecuencia del pulso radial 080209 presión del pulso 041405 ritmo cardiaco 040022 equilibrio de la ingesta y excreción en 24 horas
| Cuidados cardiacos Cuidados cardiacos agudos Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa Terapia intravenosa Reposición de líquidos Manejo del shock |
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)
| FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA |
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura).
- Tamar nota de los signos vitales y síntomas del gasto cardiaco.
- Monitorizar el estado cardiovascular.
- Observar si hay arritmias cardiacas
- Controlar el estado respiratorio.
- Controlar el equilibrio de líquidos
- Reconocer la presencia de alteraciones en la T/A
- Oscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes
- Controlar el estado neurológico
- Realizar cuidados de la herida
- Aplicar apósitos adecuados
- Observar el grado de incomodidad o dolor
- Aplicar compresión
- Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre
- Verificar la orden de terapia intravenosa
- Realizar técnicas de asepsia
- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente
- Administrar medicamentos
- Vigilar la frecuencia de flujo sanguíneo
- Administrar productos sanguíneos
- Monitorizar respuesta hemodinámica
- Monitorizar eliminación de líquidos corporales
- Colocar al paciente en posición que optimice la perfusión
- Mantener vía aérea permeable
- Administrar líquidos cristaloides, coloides, plasma fresco, plaquetas si procede
| - El manejo de los signos vitales es fundamental para la valoración del estado del paciente
- Monitorizar el estado cardiovascular es necesario para la preservación de la vida
- Las arritmias cardiacas nos indican menor gasto cardiaco
- El intercambio de gases es necesario para la vida
- Los sonidos en los pulmones nos ayudan a descartar un hemo, hidro, nuemo, tórax
- El estado neurológico es necesario para un buen desempeño en el paciente
- Los cuidados de la herida evita infecciones
- Los apósitos nos ayudan a controlar hemorragias
- El manejo del dolor ayuda a controlar los signos vitales
- Aplicar compresión nos ayuda a evitar una hemorragia mas severa
- La terapia intravenosa es para reponer líquidos perdidos atreves de la hemorragia
- Las técnicas de asepsia son para evitar infecciones
- La reposición de líquidos nos ayuda a evitar el shock hipovolémico
- La administración de medicamentos nos ayuda a controlar el dolor
- Vigilar el flujo sanguíneo es importante para evitar shock hipovolémico
- Administrar productos sanguíneos nos ayuda a evitar el déficit de líquidos
- Colocar al paciente en posición más comoda ayuda a la ventilación
- Es importante tener la vía permeables para administración de líquidos
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ESCALA DE LIKERT | EVALUACIÓN |
1 | Gravemente comprometido | 2 | Sustancialmente comprometido | 3 | Moderadamente comprometido | 4 | Levemente comprometido | 5 | No comprometido |
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Fecha | 25-abril-16 | 25-abril-16 |
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| Hora | 2:00 am | 6:00 am |
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| Likert | 2 | 3 |
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Observaciones: Paciente masculino de 23 años de edad ingresa con TAA aparentemente por riña en la calle presenta múltiples contusiones en el cuerpo que no comprometen su salud, TAA en tórax, se realiza TAC la cual descarta TCE , presenta hematomas en el área de cara y cuerpo, presenta midriasis, disnea, cianosis central y periférica, taquicardia, hemorragia y edema en la zona, miembros completos Glasgow 12. Se administran productos sanguíneos y compresión en la zona para evitar un shock hipovolémico.
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Joselyn Ramirez Martinez PTB en Enfermería General |
