PRINCIPALES GLOSAS IDENTIFICADAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLINICA MATERNO INFANTIL CASA DEL NIÑO, EN LA CIUDAD DE MONTERÍA DURANTE EL PERIODO 2016-2017

PRINCIPALES GLOSAS IDENTIFICADAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLINICA MATERNO INFANTIL CASA DEL NIÑO, EN LA CIUDAD DE MONTERÍA DURANTE EL PERIODO 2016-2017

YESICA DE JESÚS MEJÍA OQUENDO

MARIA TERESA MERCADO VILLADIEGO

BLEIDYS JOHANA VALLE BITAR

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA DEL CARIBE CECAR

CENTRO DE EDUCACIÓN CONTINUA Y POSGRADO

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORÍA EN SALUD

SINCELEJO, SUCRE

2018

1.   TEMA: Auditoria de cuentas médicas y glosas

1. TITULO: PRINCIPALES GLOSAS IDENTIFICADAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLINICA MATERNO INFANTIL CASA DEL NIÑO, EN LA CIUDAD DE MONTERÍA DURANTE EL PERIODO 2016-2017.

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

La clínica MATERNO INFANTIL CASA DEL NIÑO S A dentro de su proceso de facturación interno ha venido presentando una serie de inconsistencias y falencias, tales como glosas médicas, devoluciones y respuestas negativas a las no conformidades planteadas por las EPS, dichos problemas se presentan de manera general en los diferentes servicios, sin embargo se hace énfasis en el servicio de urgencias, ya que es este uno de los servicios con mayor flujo de pacientes  en la autorización de servicios y procedimientos, siendo estas de mayor incidencia en el servicio de urgencias, no cuenta con un proceso de facturación organizado y documentado, por lo que no se detectan a tiempo las falencias en la elaboración de las facturas y sus respectivos soportes, llevando al aumento de glosas y por ende al desgaste continuo del capital de la institución.

1. JUSTIFICACION:

La Clínica MATERNO INFANTIL CASA DEL NIÑO S A se encuentra situada en el departamento de Córdoba, en la localidad de Montería; es una empresa de carácter privado, conformada por una sociedad anónima, cuya actividad económica está fundamentada en la venta de servicios de salud de tercer nivel de complejidad la cual se dedica a actividades de hospitales y clínicas con internación, prestándole sus servicios no solo al departamento de córdoba, sino que también beneficia a departamentos vecinos como lo es Antioquia y Sucre, dentro del portafolio de servicios brindado por dicha institución podemos encontrar todo lo relacionado con la atención materno e infantil; tal como, servicio de consulta externa ginecológica y pediátrica, urgencias, hospitalización, cirugía, UCI adulto, UCI neonatal e intermedio, laboratorio clínico, Rayos x, Ecografías y terapia respiratoria.

De igual forma dentro del proceso de sostenimiento y rentabilidad establecido por la clínica encontramos como base fundamental de este el proceso de facturación, por medio del cual se realiza una relación directa y efectiva de los servicios que se prestan con los servicios que se cobran. Proceso que tiene sus orígenes en el manual tarifario del Decreto 2423 de 1996 mal llamado SOAT, el cual es utilizado para todo evento de facturación en el Sistema de Protección Social (SPS), sin embargo cabe resaltar que durante el proceso de facturación llevado a cabo por la institución existen una serie de acciones o actividades ejecutadas de manera incorrecta ocasionando no conformidades por parte de las entidades administradoras de planes de beneficios (E.A.P.B.), originado así las glosas durante la revisión integral del proceso de atención, lo que a su vez ocasiona pagos inoportunos y perdidas de cuentas para la empresa.

En este orden de ideas las glosas generadas en la institución se convierten en un factor de riesgo para la estabilidad económica y sostenibilidad de la empresa y más aún cuando se siguen presentando dichas glosas por un periodo de tiempo prolongado sin la correcta intervención que permita disminuir o acabar con su incidencia, por lo tanto se plantea mediante el siguiente proceso investigativo determinar las principales glosas que se presentan en el servicio de urgencias de la clínica materno infantil casa del niño, en la ciudad de montería durante el periodo 2016-2017 y con ello establecer estrategias y acciones por las cuales se identifique el factor desencadenante al igual que la solución para dicho problema.

1. OBJETIVOS

5 .1  GENERAL: Determinar cuáles han sido las principales glosas en el servicio de urgencias de la clínica materno infantil casa del niño, en la ciudad de montería para el periodo 2016-2017

5.2  ESPECIFICOS:

• Evaluar la estructura organizacional del servicio facturación del servicio de urgencias y los elementos que intervienen en el proceso (recuso humano, equipos, maquinaria).
• Identificar problemas y soluciones  en la facturación  de los servicios efectivamente prestados al usuario
• Generar estrategias para fortalecer  el plan de auditoria para el mejoramiento continuo y por ende disminuir el porcentaje de glosas
• Dotar a la empresa de la información económica –contable con una opinión cualificada de sus actividades.
• Socializar hallazgos de no conformidad  en la revisión de la pre auditoria  al proceso de facturación.  

1. ANTECEDENTES:

La clínica materno infantil CASA DEL NIÑO LTDA  es una institución prestadora de servicios  de salud de alta complejidad  ubicada en la ciudad de montería capital del departamento de córdoba  fue creada por grupo de pediatras viendo las necesidades existente en salud en la región , es pionera   en la atención del cuidado del binomio madre e hijo ,ofrece los servicios de atención inicial de urgencias  adultos y pediátrica , ginecobtetricas , consulta externa especializada, hospitalización adulto , pediátrica ,obstétrica ,uci neonatal, uci adulto , ayudas diagnosticas (radiología ,imágenes diagnósticas ,ultrasonido, esterilización ,cirugía (ginecológica, ortopedia, cirugía general ,cirugía pediátrica).

En la clínica materna infantil CASA DEL EL NIÑO LTDA, las áreas financieras  son unidades de apoyo transversales al proceso asistencial. El de facturación es protagonista  en el proceso asistencial, pues es allí, donde se materializa  en datos económicos la prestación del servicio de salud

El proceso de facturación de los servicios de salud prestados  en la clínica materno infantil CASA DEL NIÑO LTDA  inicia con la admisión del paciente al servicio ,donde se le asigna un numero de ingreso ,posterior  a esto , comienza la atención , la cual va generando  unos cargos  que son imputables  al número de ingreso en cada una de las áreas que concurren en la prestación  del servicios . Al momento del alta del paciente, se verifica  que los cargos estén debidamente ingresados  y se procede a cerrar el ingreso. El resultado de este proceso se refleja en un documento de valor.

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