Protocolo De Heridas

MANUAL DE HERIDAS

COMPLEJO HOSPITALARIO NORTE 2005

Autor: EU DORIS OLMOS

PRESIDENTE COMITÉ HERIDAS

Portada Paginas 1

1. Introducción

2. Objetivos

3. Fisiopatología de las heridas

4. Clasificación general de las heridas y úlceras

5. Clasificación general de las heridas y úlceras de pie diabético.

6. Clasificación de quemaduras

7. Valoración de la úlcera o herida

8. Técnicas de curación: Arrastre mecánico

9. Toma de muestras cultivos

I.- INTRODUCCIÓN

Para facilitar el tratamiento y unificar el criterio en manejo de heridas y ulceras de pacientes que ingresan al hospital San José se ha realizado un resumen de las guías clínicas del Ministerio de Salud.

El propósito de este manual es poner al alcance de las Enfermeras clínicas de los Servicios, las nuevas técnicas de curación que se usan actualmente, para que sean puestas en práctica y mejorar así la evaluación de las heridas.

Este manual consta de dos partes una con las normas y otras con anexos que muestran los formularios que están en uso.

Será actualizado cada dos años como norma, pero si hay cambios drásticos será actualizado antes.

II.- OBJETIVOS

Los objetivos planteados para el año 2003, por el Comité De Heridas y úlceras con respecto a este manual son los siguientes.

Tener un registro de valoración que nos de un diagnóstico del progreso de las heridas.

 Cumplir las normas ministeriales.

 Respecto a arrastre mecánico y técnicas de curación.

 Promover un cambio en las técnicas de la curación de tradicional a no tradicional mediado principalmente por lo que pueda comprar el paciente (Hidrogel, Un gel por ejemplo)

 Aplicar la escala de Norton a los pacientes hospitalizados para con esto decidir el plan de atención de Enfermería a seguir con el paciente.

III.- FISIOPATOLOGÍA DE LAS HERIDAS

DEFINICIÓN:

Herida.: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel o mucosa.

Ulcera.: Pérdida de continuidad de la piel que inicia proceso de recuperación tórpida.

 ETAPA I Reacción del organismo a la lesión 0 a 3 días.

Comprende la reacción inflamatoria.

- Obturación de la herida (coágulo)

- Fagocitosis de bacterias y detritos

- Formación de la red de fibrina

- Circulación de la sangre dentro de la herida.

 ETAPA II Dura de 3 a 14 días.

- Depósito de colágena

- Regeneración de células epiteliales

- Herida: Tejido de granulación.

 ETAPA III Va desde la 2° a 6° semana

Aumenta el depósito de colágeno comprensión de los vasos sanguíneos.

Herida: Cicatriz ancha y sobre elevada.

 ETAPA IV Dura varios meses

La colágena se encoge y retrae Herida: Cicatriz fina, cóncava y nacarada.

CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS HERIDAS Y ULCERAS

• Tipo 1.:

Eritema cutáneo que no presenta pérdida de continuidad, hay cambios de coloración, temperatura, edema, sensibilidad, induración.

• Tipo 2.:

Pérdida de epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina, sin infección.

• Tipo 3.:

Pérdida completa de la epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo, el que puede llegar hasta la fascia, provocando en ocasiones abundante secreción serosa y/o pus en caso de infección.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS Y ULCERAS DEL PIE DIABÉTICO

• Grado 0.:

Pie de alto riesgo, sin herida o úlcera.

• Grado I.:

Herida o úlcera superficial.

• Grado II.:

Herida o úlcera profunda, compromiso de tendones.

• Grado III.:

Herida o úlcera con compromiso óseo.

• Grado IV.:

Gangrena Localizada.

• Grado V.:

Gangrena del pie.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Quemaduras Superficiales o Tipo A:

Son aquellas lesiones que afectan la epidermis, parte de la dermis papilar o ambas. La conservación total o parcial de la capa germinativa asegura una reproducción de células suficientes para reemplazar en un plazo de 7 a 10 días los elementos epiteliales destruidos. Se distinguen 2 subtipos.

• Eritematosas

• Flictenulares.

 QUEMADURAS INTERMEDIAS O TIPO A B

El plexo vascular superficial está trombosado, la epidermis y el cuerpo papilar totalmente destruidos, por lo tanto, no hay ninguna posibilidad de regeneración epitelial. La zona afectada se presenta de color rosado blanquecino, sin flictenas.

Es poco doloroso encontrándose una hipoalgesia.

El proceso de cicatrización se realiza en un plazo de 3 a 4 semanas y el resultado final será una cicatriz plana que a veces se convierte en hipertrófica por lo que requerirá rehabilitación posterior.

Las quemaduras tipo AB pueden:

1. Curar espontáneamente, con un tratamiento bien dirigido.

2. Profundizarse por infecciones, hipoxia celular o mal tratamiento.

 QUEMADURAS PROFUNDAS O TIPO B

Hay destrucción total de la piel. Son indoloras, la piel está acartonada, dura, sin tugor y tiene un color blanco. Gris marmóreo, siendo posible observar la coagulación de los vasos de las red capilar superficial.

Hay destrucción completa de todos los elementos de la piel incluyendo epidermis y dermis, dando origen a la escara.

Color castaño negruzco, con aspecto acartonado, duro al tacto.

Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos.

Alrededor de la segunda semana se delimita la escara y se elimina alrededor de la tercera a cuarta semana, apareciendo en el fondo tejido de granulación.

• VALORIZACIÓN DE LA ULCERA O HERIDA

Identificación y descripción de la lesión que nos da información sobre tamaño, forma, aspecto, localización y su estado actual.

• TEJIDO NECROTICO O ESCARA

• Contiene colágeno,

...