REVISTA MEDICA DE CHILE

Obstrucción intestinal causada por Tricobezoar: Síndrome de Rapunzel

Intestinal obstruction due to a tríchobezoar or Rapunzel Syndrome. Report of one case

Juan Anzieta V1, Orlando Felmer E2, Mauricio Gabrielli N2, Francisco Venturelli M2, Gonzalo Sánchez C2, Carmen Torrijos C2.

1Unidad de Emergencia, Hospital Clínico Regional de Valdivia, Chile.

2Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile.

________________________________________

Los bezoares son colecciones de material extraño indigerible, acumulables en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, de preferencia en estómago1-9. Pueden presentarse de forma asintomática por un largo período antes de consultar.

Los tricobezoares corresponden a bezoares compuestos por pelos. Estos pueden descender desde el estómago hacia el intestino, incluso hasta el colon transverso, constituyendo el síndrome de Rapunzel10. Esta presentación corresponde a la más severa de un tricobezoar, siendo potencialmente fatal.

Consideramos de interés comunicar el caso de una adolescente con un tricobezoar gastroyeyunal tipo Rapunzel asociado a obstrucción intestinal, resuelto quirúrgicamente, por su rara ocurrencia, su potencial gravedad, pudiendo llegar a ser fatal y constituir una emergencia quirúrgica. Se revisa la literatura en relación a esta patología.

Caso clínico. Paciente de 16 años de edad, sexo femenino, con antecedente de meningitis purulenta a los 6 años de vida, sin secuelas neurológicas evidentes, quien fue derivada a la Unidad de Emergencia del Hospital Clínico Regional de Valdivia (HCRV), con historia de cinco días de dolor abdominal progresivo, asociado a vómitos biliosos. En el examen físico destacó una paciente enflaquecida, temperatura axilar 37,5°C, con deshidratación moderada, importante distensión y dolor abdominal tipo cólico; con resistencia muscular abdominal difusa y signo de Blumberg en hemiabdomen inferior. El perfil bioquímico era normal. Una ecotomografía, practicada por cirujano de Urgencia, mostró una imagen hipoecoica retrovesical de moderada cuantía. Se ingresó con hipótesis diagnósticas de abdomen agudo y obstrucción intestinal. Horas más tarde, en mejores condiciones de hidratación, se realizó una laparotomía exploradora, visualizando regular cantidad de líquido citrino libre abdominal, principalmente en fondo de saco de Douglas, sin mal olor y asas de yeyuno dilatadas. En estómago se palpó gran masa consistente, maleable. Se realizó una enterostomía yeyu-nal extrayendo un tricobezoar de 6x4 cms (Figura 1) y gastrostomía (Figura 2) amplia para extraer molde del tricobezoar de 17 x 6 x 5 cm, el que fue examinado en Anatomía Patológica.

La paciente evolucionó favorablemente, siendo dada de alta al séptimo día postoperatorio, quedando en control en el Servicio de Psiquiatría con diagnósticos de: tricotilomanía, obstrucción intestinal por tricobezoar gastroyeyunal, personalidad en vías de estructuración anormal y ánimo depresivo.

DISCUSIÓN

Los bezoares constituyen una acumulación de alimento o material extraño no digerido en el tracto gastrointestinal, formando una masa1-9. El término deriva de las palabras badzahr, pahnzahr y beluzaar,del árabe, persa y hebreo, que significan antídoto. Se conocen desde los siglos II y III a.C, relatándose su carácter medicinal desde el siglo XII a.c. al creer que éstos, obtenidos de animales, tenían poderes curativos2,3. En 1779, Baudaman publicó el primer caso y la primera cirugía fue realizada por Schónbern, en 18834,5.

Las distintas denominaciones de los bezoares obedecen al tipo de sustancia que los componen, existiendo fitobezoares (los más frecuentes, compuestos por fibras vegetales), fármacobezoares, tricobezoares, bezoares a cuerpo extraño y lactobezoares, estos últimos de exclusiva presentación en niños.

Los bezoares se localizan preferentemente en el estómago, pero se han descrito en todo el tracto gastrointestinal, compactándose y tomando el molde de la viscera que los contiene6-9.

Cuando los tricobezoares, o bezoares de pelo, atraviesan el píloro y obstruyen el duodeno, yeyuno, íleo, válvula ileocecal o incluso el colon, toman la denominación de síndrome de Rapunzel, término acuñado por Vaughan en 196810. Se observan en mujeres en 90% de los casos y en menores de 30 años en 80% . La causa de éstos es la tricotilomanía (compulsión a arrancarse el propio cabello) asociada a tricofagia (ingerir-cabello) siendo objetivable en menos de 50% de los casos11. Se estima que uno de cada 2.000 niños sufre de tricotilomanía y 5% a 18% de tricofagia, pero pocos presentan tricobezoares. La incidencia de tricobezoar no es clara, considerándose que existirían algunos factores predisponentes además de la ingesta de pelo; como la longitud del cabello, la cantidad de cabello ingerido, disminución del peristaltismo, alteración de la mucosa y secreción acida; disminución del pH gástrico, ingestión de sustancias alcalinas y enzimas pancreáticas, contenido de grasa en la dieta, post-gastrectomía, gastroparesia diabética, distrofia miotónica y vagotomía secundaria a invasión tumoral12.

Se sugiere que el cabello es atrapado en los pliegues gástricos y retenido debido a una insuficiente superficie de fricción, la cual es necesaria para la propulsión. Producto de la desnaturalización de las proteínas del pelo, por acción del jugo gástrico, el cabello ingerido siempre

...