SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO ST-7

ST-7

DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS

1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO

COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA

5) REGISTRO PATRONAL

6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)

9) CURP

10) EDAD (AÑOS) 11) SEXO

M F

12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL

16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA

DIA

MES

AÑO

HORA

DIA

MES

AÑO

HORA

20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL

23) TRATAMIENTO(S)

24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)

OTROS: DESCRIPCION

INTOXICACION ALCOHOLICA

25) OTRAS CONDICIONES

SI NO

INTOXICACION POR ENERVANTES

SI NO

SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE

HUBO RIÑA

SI NO

EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION

SI NO

26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE

27) INCAPACIDAD AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO No. DE DIAS 28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE

INICIAL INCAPACIDAD DIA MES AÑO AUTORIZADO

SI NO

29) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS

TRABAJADOR (NOMBRE Y FIRMA)

FAMILIAR O REPRESENTANTE (NOMBRE Y FIRMA)

TESTIGO (NOMBRE Y FIRMA)

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:

DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:

320 001 9390 ANV. 2320-009-085

DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)

1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO

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