SIGNOS VITALES/HISTORIA CLINICA

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SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

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FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DEL MANUAL DE PRÁCTICAS DE LABORATORIO, TALLER O CENTRO DE SIMULACIÓN EN LAS CARRERAS

VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN ACADÉMICA

FECHA

CÓDIGO

VERSIÓN

PÁGINA

02/01/2017

F – VAC – 017 - 001

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INFORME DE PRÁCTICAS DE LABORATORIOS

Práctica No.: 1

Asignatura:

Medicina Interna

Docente:

Dra.Nathaly Vazquez

Estudiante:

Daniela Paulina Matute Orellana

Curso/Ciclo:

Sexto

Paralelo:

¨A¨

Laboratorio:

Aula

Fecha:

12/05 /2022

Bloque Temático Nº:

1

Título:

HISTORIA CLÍNICA SIGNOS VITALES

Tema de la práctica:

SIGNOS VITALES/HISTORIA CLINICA

1.INTRODUCCIÓN

 El Historial clínico se  trata de un documento legal que de forma concisa y clara proporciona datos sobre la historia significativa de un paciente en particular, así como su estado de salud actual (1).

En 1967 se creó el Ministerio de Salud Pública, donde se crea el Sistema de Historia Clínica y Estadística Única como un conjunto de formularios y métodos de registro médico y estadístico, para uso en hospitales estatales, instituciones jurídicas públicas, semipúblicas e independientes. Y en las instituciones de derecho privado se han creado la utilización de formularios básicos actualizados de historia clínica individual y formularios de “historia clínica”. (2).

Los signos vitales es la cuantificación de actividades fisiológicas, como la frecuencia (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la temperatura del cuerpo (TC), la presión arterial (TA) y la oximetría (OXM), que indican que un sujeto está vivo y la calidad del desempeño orgánico. Cambian de un sujeto a otro y en el mismo ser en diferentes instantes del día. (3)

2. OBJETIVO GENERAL

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.MARCO TEÓRICO

La Historia Clínica, es un archivo que registra la vivencia médica con el paciente y representa una herramienta indispensable para el cuidado presente o futuro, que necesita de un sistema de metodología de registro y estudio que reúna la información para estudio posteriores en un entorno doctor legal

 Este archivo consta de 2 piezas bastante relevantes que se complementan entre sí: El interrogatorio y el análisis física.  

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Formulario 033 consta de 8 ítems que se clasifican en los siguientes:

1. Motivo de consulta:

MOTIVO DE CONSULTA, Se anotará la causa en versión del informante, (palabras textuales del paciente entre comillas). REFERIDO: quien refiere, porque lo refiere. 

1. Enfermedad o problema actual:

 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL, se registrarán los síntomas en el orden secuencial descritos en el motivo de la consulta.

Para establecer la evolución o estado actual del paciente se realizarán las siguientes preguntas:

1. Antecedentes personales y familiares

• Se marcará con X en la celda de la enfermedad que manifieste el paciente, sea de tipo personal o familiar y, se escribirá en la celda subyacente de color blanco, el número y el nombre de la enfermedad especificando si la patología pertenece al paciente o al familiar, considerando hasta 3er grado de consanguinidad.
• En el caso de no presentar antecedentes se anotará no refiere antecedentes.
• En el caso de observar antecedentes que denoten riesgo es mejor realizar interconsulta médica.

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1. Signos vitales

• Se escribirá en cada una de las celdas a la derecha, los valores que presente el paciente al momento de la toma de: Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca por minutos, Temperatura en grados centígrados y Frecuencia Respiratoria en minutos (signos vitales).

Si se observa valores fuera de lo normal lo recomendable es terminar el registro del formulario 033, solicitar interconsulta y anotar en la columna de prescripciones y colocar la patología en la columna de diagnóstico y complicaciones.

La toma de signos vitales lo realizará la auxiliar de odontología y en caso de no contar con este personal, lo efectuará el personal de enfermería de la unidad operativa.

4.MATERIALES

EQUIPOS

REACTIVOS

5.ACTIVIDADES POR DESARROLLAR.(PROCEDIMIENTO)

En seguida de aquello  nos  puso a  proyectar  sus diapositivas sobre  la interpretación radiográfica de las caries de   tomando en consideración donde es la ubicación de cada área anatómica de las caries   y cómo podemos observar en una  radiografía él  Doctor nos fue explicando y sobre todo aclarando  sobre el tema tratado en clases.

6. GRÁFICOS

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Descripción:Caries interproximal incipiente

https://es.slideshare.net/majonm1/interpretacion-caries-dental-en-radiologia

Descripción:caries radicular

https://slideplayer.es/slide/1092272/

Descripción: periodontitis severa

https://sites.google.com/site/portafoliodeeduardoupchfaest/home/4-6-interpretacion-radiologica-en-estructuras-normales-periodonto

Descripción: Pérdida moderada del hueso

https://boa.unimib.it/retrieve/handle/10281/30470/40133/Estudio%20exper.pdf 

7.RESULTADOS OBTENIDOS

Gracias a esta práctica pudimos comprender con más precisión de acuerdo a los temas que pudimos ver ya sea en la clase con la Doctora  y con los videos  observados en esta práctica y con la explicación que realizo el Dr. Andrés, tomando en cuenta cómo  va ser la interpretación de las caries, su ubicación y de igual manera sobre la periodontitis., en qué partes este está conformado.

8.CONCLUSIONES

• La caries dental es un proceso destructivo que causa la descalcificación del esmalte , la destrucción del esmalte y la dentina, y la cavitación de los dientes, La caries dental es una de las enfermedades multifactoriales que se pueden desarrollar mediante varias enfermedades que pueden ser provocadas por la presencia de huéspedes o también pueden tener una gran relación con microorganismos.
• Caries interproximal incipiente, Moderada, Avanzada, Severa
• Caries oclusal incipiente, moderada, Severa
• Caries Rampante

PERIODONTITIS

• Pérdida leve del hueso: 1 a 2 milímetros
• Pérdida moderada del hueso: 3 a 4 milímetros
• Pérdida severa del hueso: 5 milímetros o más

9.RECOMENDACIONES

• Que si puede acercarse más al micrófono porque  hay momentos en que no se escucha

10.BIBLIOGRAFÍA

Howerton JMlLJ. Anatomía Normal: Imágenes. En Klinkert MB, editor. Radiografía Dental - Principios y técnicas. Caracas. Venezuela.: Copyright © 2013 Amalea, Actualidades Médicas, C.A; 2013. p. 357-366.