Sindrome Mielodisplasico

Síndromes mielodisplásicos

Definición

Con este término y su forma abreviada “mielodisplasia” se describe a un grupo heterogéneo de alteraciones de la médula ósea que se caracteriza por una mala producción de células hematopoyéticas y se traduce por lo general en pancitopenia. A diferencia de la anemia aplásica, la médula ósea es celular; es decir, la celularidad de la médula es normal o ligeramente disminuida, e incluso puede ser hipercelular.

En el pasado se conocía a este padecimiento con el término de anemia refractaria, ya que el tratamiento con vitamínicos o hierro era inútil y sólo se brindaba tratamiento de sostén con transfusiones de sangre y sus fracciones. Con el tiempo, muchos de los pacientes desarrollan leucemia, en especial aguda y mieloblástica, lo cual provocó que por un tiempo se denominara a este grupo de enfermedades como “estados preleucémicos”.

Clasificación de la mielodisplasia

En 1976 se reunió por primera vez el Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico (FAB) con el fi n de establecer los criterios diagnósticos aplicables a los entonces llamados síndromes preleucémicos o anemia refractaria con exceso de blastos. El grupo FAB se reunió de nuevo en 1982 y agregó tres subtipos adicionales para dividir a este grupo de padeci-mientos en cinco grupos:

• Anemia refractaria (pancitopenia, médula sin aumento de blastos o de hierro).

• Anemia sideroblástica (igual a la anterior, pero con au-mento de hierro en la médula ósea y eritroblastos con hierro granuloso en citoplasma en forma de anillo: si-deroblastos).

• Anemia refractaria con exceso de blastos (igual que la primera, pero con menos de 5% de blastos en sangre pe-riférica y entre 5 y 20% de blastos en la médula ósea).

• Leucemia mielomonocítica crónica (igual a la anterior, pero con monocitosis absoluta: un aumento de mono-citos inmaduros en sangre periférica > 1000/μl).

• Anemia refractaria con exceso de blastos en "transformación" (más de 5% de blastos circulantes en sangre periférica y más de 20% de blastos en médula ósea, sin sobrepasar 30%).

La clasifi cación se ha modifi cado de manera reciente por la Organización Mundial de la Salud, la cual recomienda excluir a los tipos 4 y 5 por considerarse leucemias y no sín-dromes mielodisplásicos. Esta clasifi cación es muy reciente y habrá que esperar el paso de los años para observar su acep-tación. A continuación se describe esta clasificación.

• Anemia refractaria 5 a 10%.

• Anemia refractaria con sideroblastos en anillo 10 a 15%.

• Citopenia refractaria con displasia multilínea 24%.

• Anemia refractaria con displasia multilínea y sideroblastos en anillo 15%.

• Anemia refractaria con exceso de blastos tipo I (1 a 5% de blastos) y tipo II (6 a 19% de blastos) 40%.

Existe un grupo denominado síndrome 5q por tener esta alteración cromosómica y, fi nalmente, el grupo no clasificable. Su frecuencia no está definida todavía.

Causas y cuadro clínico

La causa no se conoce y quizá se relacione con factores muy similares a aquellos que pueden provocar la leucemia: virus, agentes tóxicos, radiación, factores genéticos, etcétera. Es no-table que se puedan encontrar alteraciones cromosómicas en la mayoría de los casos. Aunque se desconoce su incidencia, la mediana de la edad de presentación en el adulto es de 65 años, y de seis años en el niño.

Los síndromes mielodisplásicos tienen en común dos cosas: 1) la presencia de citopenias y 2) la dismorfogénesis de todas las estirpes celulares, particularmente de los eritrocitos.

Se considera que los factores que producen anemia en los pacientes son la falta de diferenciación celular, la apoptosis aumentada y las alteraciones clonales malignas. Estos facto-res varían en cada grupo de mielodisplasia. Se ha demostrado

Hematología, la sangre y sus enfermedades

que hay un defecto en la autoinmunidad en algunos pacientes, al igual que sucede en los casos de anemia aplásica.

La enfermedad puede observarse a cualquier edad; sin embargo, es rara en la infancia y en adultos jóvenes. Pre-domina en adultos de ambos géneros y mayores de 50 años. Aumenta gradualmente con el paso de los años.

Los signos y síntomas de presentación están relacionados con las citopenias periféricas, por lo que son inespecífi cos. Un buen número de pacientes se encuentra asintomático cuando se establece el diagnóstico de manera incidental en una biometría hemática sistemática. Otros se presentan con datos similares a los de cualquier anemia crónica: fatiga, debilidad, palidez, cefalea, mareos, intolerancia al ejercicio y, en casos graves, angina. Los síntomas se instalan de manera lenta y gradual en el transcurso de meses. En ocasiones se observan casos que simulan aplasia medular: debilidad, púrpura, fiebre. El bazo puede ser palpable en los tipos 3, 4 y 5. En las variantes con mayor número de blastos, el cuadro clínico es muy similar al que se observa en la leucemia aguda.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico se establece en un paciente que presenta, por lo general, pancitopenia moderada, sin blastos circulantes o con mínima cantidad de ellos, con un curso clínico crónico y una mé-dula ósea displásica con celularidad normal o sólo ligeramen-te disminuida. Las alteraciones hematológicas que incluyen una o más estirpes celulares y que se acompañan de características de displasia en la morfología celular constituyen los rasgos distintivos de la mielodisplasia. La anemia casi siempre está presente y se relaciona con una respuesta de reticulocitos in-adecuadamente baja que refl eja el daño medular.

En el examen del frotis de la sangre periférica se aprecia la anormalidad eritrocítica característica de este grupo de trastornos: la ovalomacrocitosis, que consiste en la presencia de glóbulos rojos muy grandes, que han perdido su morfolo-gía normal para adoptar una forma oval que el observador experimentado advierte de manera fácil; además se observa poiquilocitosis, anisocitosis, anisocromía y punteado basófi lo. En casos graves puede advertirse la presencia de eliptocitos, eritrocitos en forma de lágrima (llamados también dacrioci-tos), esquistocitos, estomatocitos o acantocitos. En la tinción de hierro de la médula ósea, casi siempre se puede corroborar la presencia de eritroblastos con más de cinco gránulos de hierro alrededor del núcleo, que se llaman sideroblastos en anillo. Los neutrófi los presentan anomalías notables, que in-cluyen núcleos bilobulados

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