Sistemas De Registro

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

INSTITUTO LIMNOLÓGICO UNIVERSIDAD DE ORIENTE

CAICARA DEL ORINOCO - ESTADO BOLÍVAR

SISTEMA DE REGISTRO

PROFESOR (A): BACHILLERES:

LCDA. NORMA CAÑA REYES KARIUN

CAICARA DEL ORINOCO. DICIEMBRE DE 2013

ÍNDICE

CONTENIDO Págs.

INTRODUCCIÓN 3

SISTEMA DE REGISTRO 4

SISTEMA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA 4

Funciones 7

Objetivos 8

Característica de un buen registro 8

Tipos de registros de enfermería 10

Sistema registro orientado en la fuente o gráfico narrativo 11

Sistema de registro orientado a los problemas (SOAPIE) 12

Sistema Kardex: 13

Notas De Enfermería Por Focus Charting 16

Entrega Y Recibo De Turno En El Servicio De Enfermería 16

Pre-Clínica 20

Post-Clínica 20

CONCLUSIÓN 21

BIBLIOGRAFÍA 22

INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.

Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.

Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.

Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería.

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.

SISTEMAS DE REGISTROS

Concepto e importancia

A través de la contabilidad se pretende recoger y ordenar los datos que suministren una información más comprensible a los fines previstos, utilizando instrumentos como son los sistemas de registros. En contabilidad se entiende por registros a los lugares donde se asientan los principales acontecimientos, financieros y técnicos de un negocio.

Debe entenderse que no existe un sistema de registros que se adapte a cada tipo de empresa; y la clase y amplitud de estos deberán adaptarse a cada situación en particular considerando entre otros aspectos: información que se requiere, organización de las empresas, nivel de capacitación, grado de motivación y colaboración que se tenga.

SISTEMAS DE REGISTRO DE ENFERMERÍA

Un sistema de registros de enfermería es el registro de la atención planeada y/o administrada a los pacientes/clientes individuales por enfermeras calificadas u otros prestadores de atención bajo la dirección de una enfermera calificada. Los sistemas de registro de enfermería pueden ser una manera eficaz de influir en la práctica de la enfermería.

Notas de enfermería

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.

El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:

• Subjetivos

• Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.

Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

Objetivos:

• Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.

• Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.

• Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

• Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.

• Estudios de investigación

Componentes de las notas de enfermería

• Fecha

• Hora

• Contenido

• Firma

El contenido de las notas de enfermería debe cumplir los aspectos siguientes:

• Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente

• Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional

• Reacción a medicamentos y tratamientos

• Condición de higiene y cuidados prestados

• Observaciones objetivas y subjetivas

• Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos

• Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de información:

Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.

• Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

• Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.

• Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.

• Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).

• Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista, trabajadora social).

En este sentido Kron (1994) señala que la anotación de los datos en el historial médico del cliente constituye una parte importante del proceso de enfermería por una serie de motivos:

• Establece una forma mecánica de comunicación entre los miembros del equipo de salud. Así también la anotación completa ayuda a eliminar interrogantes referidas al paciente.

• El registro de los datos procedentes de la valoración facilita la administración de unos cuidados de calidad a cliente. La información recogida permite a la enfermera desarrollar diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería. El registro exacto de los datos constituye la pauta para comparar los datos posteriores permitiéndole a la enfermera (o) ratificar, aclarar o actualizar los diagnósticos preliminares y facilitar la administración de unos cuidados individualizados.

• El registro permite mantener la continuidad de los cuidados de enfermería. Así como la evaluación de los cuidados individuales de cada cliente.

• El registro de enfermería proporciona información sobre el estado final del paciente.

Funciones del sistema de registro

• Instrumento de apoyo a la gestión, pues permite calcular cargas de trabajo, número de personal requerido, hacer control de calidad del cuidado y conocer resultados de la atención.

• Instrumento jurídico, utilizado como evidencia entre usuario y prestador de servicio de salud, se constituyen en testimonio documental de los actos del profesional a requerimientos de los tribunales (responsabilidad legal).

• Instrumento para dejar constancia escrita del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, y prueba de los lineamientos humanos, éticos y científico desarrollados en las intervenciones (responsabilidad ética).

• Instrumento para facilitar evaluar, reorientar y aprender de la propia práctica como también para el desarrollo de un lenguaje común entre las enfermeras a fin de disminuir la variabilidad en la práctica (responsabilidad profesional).

Objetivos del sistema de registro

• Comunicar información sobre hechos, cifras y observaciones de la atención de salud del paciente a otros integrantes del equipo de salud.

• permitir que el equipo de supervisión evalúe el desempeño diario del personal en relación con pacientes específicos.

• Permiten disponer un registro permanente del estado de salud de una persona. Se especifican las fechas en que se registra la información, de modo que éste tiene valor como documento histórico, incluso años después, puede ser útil para conocer algunos datos de salud del pasado de esa persona.

• Sirve como documentos legales, para referencia futura en caso de litigación o demandas.

Características de los registros de enfermería

Desde el punto de vista histórico las enfermeras han creído que cuanta más

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