Traumatismo abdominal cerrado

Traumatismo abdominal cerrado

El traumatismo abdominal cerrado a menudo es un desafío diagnóstico. De los datos hallados se infiere que el examen FAST es la prueba más precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesión intrabdominal.

Presentación de casos

Caso 1

Un hombre de 25 años viajaba – con cinturón de seguridad- en un vehículo a gran velocidad que sufrió una colisión. Refiere dolor abdominal, que atribuye al cinturón de seguridad. Está hemodinámicamente estable y el examen físico revela una zona horizontal de eritema y equimosis compatible con el cinturón de seguridad. El paciente tiene dolor supra púbico leve con la palpación abdominal.

Caso 2

Un hombre de 55 años se cayó de una escalera desde una altura de 2,5 metros. Está hemodinámicamente estable con presión arterial de 132/72 mm Hg y pulso de 76/min. El examen físico revela hematomas y dolor con la palpación en el reborde costal derecho y excoriaciones a lo largo del flanco derecho, pero sin dolor abdominal con la palpación. Las pruebas de laboratorio (hematocrito, recuento de blancos y transaminasas hepáticas) son normales y no tiene hematuria.

Introducción:

Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%) son causa de una considerable proporción de las muertes por traumatismo.

Los choques vehiculares y las caídas son las causas más frecuentes de traumatismo cerrado, que a menudo constituye un desafío diagnóstico. Los pacientes con lesiones graves y hemorragia persistente exigen diagnóstico y tratamiento inmediatos (laparotomía o embolización arteriográfica). Los pacientes con traumatismo de aspecto menos grave o sin lesión aparente en el examen inicial pueden sin embargo tener lesiones intrabdominales graves y el retraso en el diagnóstico de estas lesiones es una causa importante de morbimortalidad prevenible.

Pacientes hemodinámicamente inestables

El examen abdominal para detectar lesión intrabdominal en pacientes inestables suele no ser fiable debido a la frecuencia de factores concomitantes tales como otras lesiones, intubación endotraqueal y alteración de la conciencia por lesiones neurológicas o embriaguez. Debido a que estos pacientes a menudo están demasiado inestables para poder trasladarlos a fin de obtener una tomografía computarizada (TC), se emplean pruebas diagnósticas a la cabecera del paciente, como la ecografía o el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) para determinar rápidamente la necesidad de laparotomía exploratoria.

Pacientes hemodinámicamente estables

En los pacientes hemodinámicamente estables, la TC abdominal es la prueba diagnóstica por imágenes de referencia para identificar las lesiones abdominales. La TC abdominal helicoidal es sensible (97%-98%) y específica (97%-99%) para las lesiones abdominales.

Las recomendaciones traumatológicas actuales aconsejan la TC abdominal para pacientes con examen físico no fiable; dolor abdominal con la palpación, contusiones de la pared abdominal o fracturas múltiples de costillas o líquido intraperitoneal en la ecografía. Sin embargo, menos del 20% de las TC abdominales obtenidas en pacientes con traumatismo cerrado muestran una lesión intrabdominal y menos del 3% tienen lesiones que necesitan intervención quirúrgica.

Cuando se abusa de su empleo, las TC abdominales contribuyen a aumentar los gastos sanitarios, así como el riesgo de nefropatía inducida por la sustancia de contraste y el riesgo de neoplasia inducida por la radiación.

El objetivo de este estudio fue evaluar sistemáticamente la precisión de los síntomas, los signos, las pruebas de laboratorio y los estudios por imágenes para identificar las lesiones intrabdominales en pacientes con traumatismo abdominal cerrado.

Se incluyó la ecografía abdominal (Focused Assessment With Sonography for Trauma [FAST]) porque cuando es realizada por un médico del servicio de urgencias puede ser parte de la evaluación clínica inicial para la lesión intrabdominal.

Métodos:

Se efectuó una búsqueda estructurada en las bases de datos MEDLINE (1950- enero de 2012) y EMBASE (1980-enero de 2012) para identificar los estudios sobre el diagnóstico de las lesiones intrabdominales. Se efectuó otra búsqueda estructurada de los estudios que evaluaron la ecografía a la cabecera del paciente. Se incluyeron los estudios de exactitud diagnóstica para lesión intrabdominal que compararon por lo menos un dato con un estándar de referencia (TC abdominal, lavado peritoneal diagnóstico, laparotomía, autopsia y/o evolución clínica) para lesión intrabdominal. Doce estudios sobre datos clínicos y 22 estudios sobre ecografía reunieron los criterios de inclusión para la extracción de datos.

Resultados:

Todos los estudios analizados fueron prospectivos e incluyeron un estándar de referencia.

Prevalencia de lesión intrabdominal en pacientes que llegan a la consulta con traumatismo abdominal

La prevalencia de lesión intrabdominal en pacientes adultos de servicios de urgencias con traumatismo abdominal cerrado en todos los estudios con evidencia de nivel 1 y 2 (n = 23 estudios con 15 750 pacientes) fue del 13% (IC del 95, 10%-17%). Entre todos los estudios con evidencia de nivel 1 y 2 que comunicaron la prevalencia de lesiones clínicamente significativas, el 4,7%(IC del 95%, 2,5%-8,6%) necesitó cirugía o embolización arteriográfica de las lesiones.

Precisión de los datos de la historia clínica y el examen físico

Factores de riesgo. El mecanismo del traumatismo (caída, peatón atropellado por un vehículo, choque de auto, choque de motocicleta u otras causas) no identificó a los pacientes con probabilidades de sufrir una lesión intrabdominal. Fue más probable que sufrieran una lesión abdominal aquellos pacientes que necesitaron intubación en el momento o en el servicio de urgencias.

Síntomas abdominales y examen

En pacientes con traumatismo abdominal cerrado, el dolor abdominal como síntoma (Cociente de probabilidades [CP], 1,6; IC del 95%, 1,3-2,0) y el dolor abdominal con la palpación (CP 1,4; IC del 95%, 1,3-1,5) tuvieron menor valor pronóstico para identificar la lesión intrabdominal en relación con otros datos. El dolor de rebote fue infrecuente, pero su presencia tuvo alto CP (6,5; IC del 95%, 1,8-24). La distensión abdominal (CP, 3,8; IC del 95%, 1,9-7,6) o la defensa abdominal (CP, 3,7; IC del 95% CI, 2,3-5,9) parece ser más fiable que el dolor de rebote debido a los intervalos de confianza más estrechos. El signo del cinturón de seguridad (excoriación o equimosis secundaria al cinturón de seguridad sobre el

...