CIVICA Y ETICA

• ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

- Estado de salud:

- Padecimientos o causa de muertes:

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

- ALIMENTACION

- Alimentos de preferencia:

- Alimentos que causan intolerancia o intoxicación:

- Alimentos que causen desagrado:

- Horario y tipo de alimentación:

- HABITACION:

- Características físicas:

- Tipo de construcción:

- Iluminación y ventilación:

- N° de habitaciones:

- N° de personas que habitan:

- Convivencia con animales y cuales:

- SERVICIO SANITARIO:

- Hay Wc: letrina: fosa séptica:

- HABITOS Y COSTUMBRES:

- Relaciones sociales:

- Descanso:

- Adicciones:

- Aseo de manos:

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

- ESQUEMA DE INMUNIZACIONES (VACUNACION):

- Padecimientos de la infancia, adolescencia o edad adulta:

- Antecedentes traumáticos o quirúrgicos:

- Transfuncionales:

- Alérgicos, toxicomanías:

• ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICIOS:

- Gesta:

- Pubarca:

- Telarca:

- Menstruación: ciclo: frecuencia: duración:

Cantidad: con coágulos: con cólicos:

- IVSA (inicio de vida sexual activa):

- Características de menstruación después de inicio de vida sexual activa:

- N° de compañeros sexuales:

- Edad del conyugue o compañero sexual actual:

FICHE DE IDENTIFICACION:

Nombre: ____________________ Edad: ______ Peso: ________ Talla: ______

Fecha de nacimientos.________________ Sexo: ______ Ocupación: ______________

Escolaridad: _______________________ Procedencia: _________________________

Fuente de información: _______________________ Fiabilidad (1-4):______________

Miembro de la familia: ________________ Persona significativa: _________________

Estado civil: ____________ N° de cama: ________ Religión: _____________________

Domicilio: _____________________________________________________ persona responsable: _____________________________ problema que refiere: ___________

Cuadro de inicio: ___________________ Recibió tratamiento: ___________________

Fecha de inicio: _______________________

VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BAJO EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1- Oxigenación:

SUBJETIVO:

Disnea debido a: _______________tos productiva/seca: ____________ dolor asociado con la respiración: ____________________________________ fumador: ______________

Desde cuando fuma/cuantos cigarros al día/ varía la cantidad según su estado emocional: ________________________________________________________________

¿Qué sabe acerca del fumar?_________________________________________________

¿Cómo influencia la realización de las actividades de la vida cotidiana en su respiración?_______________________________________________________________

¿Cómo influencia su estado de ánimo en su respiración?:___________________________

¿Tiene conocimientos sobre una respiración correcta?:____________________________

¿Conoce y/o utiliza técnicas que cree que le mejoran su respiración (relajación, yoga)?___________________________________________________________________

¿Es propenso de sufrir hemorragias?:__________ ¿de qué tipo?:____________________

¿Tiene algún antecedente de problemas cardiorespiratorios?:_______________________

OBJETIVO:

Registro de signos vitales y características: ______________________________________

Tos productiva/seca: ___________ Estado de conciencia: ___________________________

Coloración de piel/ lechos ungueales/ peri bucal: _________________________________

Circulación de retorno venoso: ______________________ otros: ____________________

Grado de dependencia: ________________________________________

2- NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

SUBJETIVO:

Dieta habitual (tipo) ___________________________________ numero de comidas diarias: __________________________ trastornos digestivos: __________________

Intolerancia alimentaria/ alergias: _________________________________________

Problemas de masticación y deglución: _____________________________________

Patrón de ejercicio: _____________________________________________________

¿Conoce las necesidades de alimentación e hidratación y su relación con la edad y con la actividad?_____________________________________________________________

¿Conoce los factores que favorecen su digestión y asimilación?____________________________________________________________

¿Ha habido cambios recientes de dietas o peso?_______________________________

¿Por qué?______________________________________________________________

OBJETIVO:

Turgencia de la piel: _____________________________________________________

Membranas mucosas hidratadas/secas: _______________________ características de uñas/ cabello: _______________________________________ funcionamiento neuromuscular esquelético: _______________________________________________

Aspecto de los dientes y encía: _____________________________________________

Heridas, tipo y tiempo de cicatrización: ______________________________________

Otros: __________________________ grado de dependencia: ___________________

3- NECESIDAD DE ELIMINACION

SUBJETIVO:

Hábitos intestinales: _____________________________________________________

Características de las heces, orina y menstruación: _____________________________

Historia de hemorragias, enfermedades renales, otros: _________________________

Uso de laxantes: ______________________ hemorroides: ______________________

Dolor al defecar: ______________ menstruar: ________ orinar: ___________________

Como influyen las emociones en sus patrones de eliminación: ____________________

¿Se siente satisfecho respecto a sus patrones habituales de eliminación?___________

¿El cambio de entorno (viajes, lugar, intimidad, postura, etc.) modifica los hábitos de eliminación?____________ ¿Cuáles?________________________________________

¿El cambio de horarios modifica los hábitos de eliminación?_____________________

¿Le causa algún tipo de problema?__________________________________________

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