Americanizacion

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL: DR.¨ JOSE ANTONIO VARGAS¨.

HISTORIA CLINICA

APELLIDOS

CASTILLO MARTINEZ NOMBRES

CARMEN ALEJANDRA

C.I.:

183607

HISTORIA Nº

197003

EDAD

42 AÑOS FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

17/07/53/ SANTA CRUZ, (EDO. ARAGUA) SERVICIO

MEDICINA INTERNA

ESTADO CIVIL

SOLTERA

OCUPACION

ODH FECHA DE INGRESO

16/03/2011/

CAMA Nº

05

DIRECCION DE ADOMICILIO: SANTA CRUZ, CALLE FEDERICO Nº09,06.

MOTIVO DE CONSULTA: ´´ Fiebre y malestar general ´´

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenina de 42 años de edad natural y procedente de esta localidad. Con antecedentes patológicos de HTA de larga data en tto actual. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace 7 día, caracterizada por fiebre cuantificada en 40 ºC que atenuaba parcialmente con ACETOMINOFEN ;concomitantemente tos seca, malestar general, por lo que consulta ambulatorio donde realizan paraclinicos que indican tto para bronquitis aguda, sin embargo por persistir sintomatología consulta a nuestro centro donde se valora y se decide su ingreso.

DIAGNOSTICO DE ADMISION: 1) Trombocitopenia en estadio

2) HTA estadio II controlada.

ANTECENTES PERSONALES

Refiere HTA desde 2007 controlada con tto: Indopamida 1,5mg, Nyperium 1mg.

Refiere histerectomía 2001

Refiere eruptivas de la infancia, sin complicaciones

Niega alergia medicamentosa

Niega trauma

Niega ser asmático.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre falleció de cáncer de hígado

Padre vivo: APS

2 Hermanos vivos: APS.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS

Ocupación: ODH

Niega habitos tabáquicos

Niega alcoholismo

Niega drogas.

EXAMEN FUNCIONAL

Refiere fiebre cuantificada en 39 ºC desde el día jueves 10.03.11.

Niega pérdida de peso

Niega temblores.

 PIEL: Niega prurito

Niega ictericia

Niega erupciones.

 CABEZA: Refiere cefalea con enfermedad actual

Niega sincope

Niega traumatismo.

 OJOS: Niega diplopía

Niega fotofobia

Niega uso de anteojos.

 OIDOS: Niega otalgias

Niega secreciones.

 NARIZ: Niega epistaxis.

 BOCA: Niega

 FARINGE: Niega

 GARGANTA: Niega

 RESPIRATORIO: Refiere tos seca en enfermedad actual

 OSTEOMUSCULAR: Refiere artralgia en Ms Is al caminar

 CARDIOMUSCULAR: Niega

 GASTROINTESTINAL: Niega alteraciones

 GENITURINARIO: Refiere micciones frecuentes, evacuaciones presentes sin sangres.

 GENITALES FEMENINO: De aspecto y configuración normal

 GINECOLOGICOS: Menarquía: 15 años, Sexarquia: 18 años. VIIP,IIA.

 NEUROLOGICO: Niega convulsiones.

EXAMEN FISICO

T: 39 ºC TA: 110/ 60mmhg FR: 17 FC: 70

Se valora paciente en buenas condiciones generales estables.

 PIEL: Morena deshidratada, de elasticidad disminuida se observa petequias esquemosis en miembros inferiores.

 CABEZA: Normocefalo; sin depresiones, ni lesiones aparentes; ni puntos dolorosos a la palpación. CABELLO: Bien implantado.

 OJOS: Centrados, simétricos, pupilas isocoricas, normoreactivas, a la luz, reflejos motor y consensual conservados.

 OIDOS: Pabellón auricular normo implantado, conducto auditivo externo permeable, presencia de luz brillante, visión de la membrana timpánica, poca vellosidad, sin lesiones aparentes, ni secreciones.

 NARIZ: Tabique central, fosas nasales permeables, eutróficas, sin secreciones presentes no dolorosa a la palpación.

 BOCA: Labios simétricos delgados, piezas dentales completas, mucosa oral seca, lengua móvil.

 CUELLO: Central móvil, sin adenopatías.

 GANGLIOS LINFATICOS: A la inspección y palpación normales, sin puntos dolorosos.

 PULMONES: Ruidos pulmonares presentes, sin adventicios.

 CORAZON: Rs Cs Rs S/S y S/S.

 TORAX: Simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular presentes en ambos hemitorax, ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados.

 SENOS: Simetricos, turgentes

 ABDOMEN: Blando, deprimible no doloroso a la palpación.

 GENITALES FEMENINOS: De aspecto y configuración normal

 RECTO: NO EXPLORADO.

 HUESOS Y ARTICULACIONES: Sin alteraciones

 EXTREMIDADES: Simétricas, eutróficas, sin edema y con varices grado II.

 NEUROLOGICO: Orientado en sus tres planos: tiempo, espacio y persona.

ORDENES MEDICAS

FECHA: 16/03/2011

HORA: 12:30pm

1) Hospitalización a cargo de medicina interna

2) HP: 300cc de solución 0,9 % EV para 24 horas

3) Dieta completa con abundante liquido, hiposodica

4) Irtopan: 1ampolla EV, SOS vómitos/nauseas

5) Acetaminofen: 500mg VO, SOS fiebre 38,5ºc cada 6 horas

6) Omitir vía IM.

7) Vigilar sangrado activo

8) Laboratorio: HC, Glicemia, Creatinina, NA, K, CL, PT, PTT, Examen de orina, examen de heces.

9) IC con epidemiologia

10) Serología para dengue

11) Control de signos vitales

12) Avisar eventualidad.

FECHA: 16/03/2011 1) Mantener indicaciones

HORA: 4:00pm

FECHA: 17/03/2011 1) Resto igual.

HORA: 9:00a

FECHA: 18/03/2011 ACTUALIZACION

HORA: 10:00am

1) Mantener en hospitalización de medicina interna

2) HP: 300cc de solución 0,9 % EV para 24 horas

3) Dieta completa con abundante liquido, hiposodica

4) Irtopan: 1ampolla EV, SOS vómitos/nauseas

5) Acetaminofen: 500mg VO, SOS fiebre 38,5ºc cada 6 horas

6) Vigilar sangrado activo

7) Control de signos vitales

8) Avisar eventualidad.

EVOLUCION

FECHA: 16/03/2011

HORA: 4:00pm

Se valora paciente femenina de 42

...