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INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL: DR.¨ JOSE ANTONIO VARGAS¨.
HISTORIA CLINICA
APELLIDOS
CASTILLO MARTINEZ NOMBRES
CARMEN ALEJANDRA
C.I.:
183607
HISTORIA Nº
197003
EDAD
42 AÑOS FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
17/07/53/ SANTA CRUZ, (EDO. ARAGUA) SERVICIO
MEDICINA INTERNA
ESTADO CIVIL
SOLTERA
OCUPACION
ODH FECHA DE INGRESO
16/03/2011/
CAMA Nº
05
DIRECCION DE ADOMICILIO: SANTA CRUZ, CALLE FEDERICO Nº09,06.
MOTIVO DE CONSULTA: ´´ Fiebre y malestar general ´´
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenina de 42 años de edad natural y procedente de esta localidad. Con antecedentes patológicos de HTA de larga data en tto actual. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace 7 día, caracterizada por fiebre cuantificada en 40 ºC que atenuaba parcialmente con ACETOMINOFEN ;concomitantemente tos seca, malestar general, por lo que consulta ambulatorio donde realizan paraclinicos que indican tto para bronquitis aguda, sin embargo por persistir sintomatología consulta a nuestro centro donde se valora y se decide su ingreso.
DIAGNOSTICO DE ADMISION: 1) Trombocitopenia en estadio
2) HTA estadio II controlada.
ANTECENTES PERSONALES
Refiere HTA desde 2007 controlada con tto: Indopamida 1,5mg, Nyperium 1mg.
Refiere histerectomía 2001
Refiere eruptivas de la infancia, sin complicaciones
Niega alergia medicamentosa
Niega trauma
Niega ser asmático.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre falleció de cáncer de hígado
Padre vivo: APS
2 Hermanos vivos: APS.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
Ocupación: ODH
Niega habitos tabáquicos
Niega alcoholismo
Niega drogas.
EXAMEN FUNCIONAL
Refiere fiebre cuantificada en 39 ºC desde el día jueves 10.03.11.
Niega pérdida de peso
Niega temblores.
PIEL: Niega prurito
Niega ictericia
Niega erupciones.
CABEZA: Refiere cefalea con enfermedad actual
Niega sincope
Niega traumatismo.
OJOS: Niega diplopía
Niega fotofobia
Niega uso de anteojos.
OIDOS: Niega otalgias
Niega secreciones.
NARIZ: Niega epistaxis.
BOCA: Niega
FARINGE: Niega
GARGANTA: Niega
RESPIRATORIO: Refiere tos seca en enfermedad actual
OSTEOMUSCULAR: Refiere artralgia en Ms Is al caminar
CARDIOMUSCULAR: Niega
GASTROINTESTINAL: Niega alteraciones
GENITURINARIO: Refiere micciones frecuentes, evacuaciones presentes sin sangres.
GENITALES FEMENINO: De aspecto y configuración normal
GINECOLOGICOS: Menarquía: 15 años, Sexarquia: 18 años. VIIP,IIA.
NEUROLOGICO: Niega convulsiones.
EXAMEN FISICO
T: 39 ºC TA: 110/ 60mmhg FR: 17 FC: 70
Se valora paciente en buenas condiciones generales estables.
PIEL: Morena deshidratada, de elasticidad disminuida se observa petequias esquemosis en miembros inferiores.
CABEZA: Normocefalo; sin depresiones, ni lesiones aparentes; ni puntos dolorosos a la palpación. CABELLO: Bien implantado.
OJOS: Centrados, simétricos, pupilas isocoricas, normoreactivas, a la luz, reflejos motor y consensual conservados.
OIDOS: Pabellón auricular normo implantado, conducto auditivo externo permeable, presencia de luz brillante, visión de la membrana timpánica, poca vellosidad, sin lesiones aparentes, ni secreciones.
NARIZ: Tabique central, fosas nasales permeables, eutróficas, sin secreciones presentes no dolorosa a la palpación.
BOCA: Labios simétricos delgados, piezas dentales completas, mucosa oral seca, lengua móvil.
CUELLO: Central móvil, sin adenopatías.
GANGLIOS LINFATICOS: A la inspección y palpación normales, sin puntos dolorosos.
PULMONES: Ruidos pulmonares presentes, sin adventicios.
CORAZON: Rs Cs Rs S/S y S/S.
TORAX: Simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular presentes en ambos hemitorax, ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados.
SENOS: Simetricos, turgentes
ABDOMEN: Blando, deprimible no doloroso a la palpación.
GENITALES FEMENINOS: De aspecto y configuración normal
RECTO: NO EXPLORADO.
HUESOS Y ARTICULACIONES: Sin alteraciones
EXTREMIDADES: Simétricas, eutróficas, sin edema y con varices grado II.
NEUROLOGICO: Orientado en sus tres planos: tiempo, espacio y persona.
ORDENES MEDICAS
FECHA: 16/03/2011
HORA: 12:30pm
1) Hospitalización a cargo de medicina interna
2) HP: 300cc de solución 0,9 % EV para 24 horas
3) Dieta completa con abundante liquido, hiposodica
4) Irtopan: 1ampolla EV, SOS vómitos/nauseas
5) Acetaminofen: 500mg VO, SOS fiebre 38,5ºc cada 6 horas
6) Omitir vía IM.
7) Vigilar sangrado activo
8) Laboratorio: HC, Glicemia, Creatinina, NA, K, CL, PT, PTT, Examen de orina, examen de heces.
9) IC con epidemiologia
10) Serología para dengue
11) Control de signos vitales
12) Avisar eventualidad.
FECHA: 16/03/2011 1) Mantener indicaciones
HORA: 4:00pm
FECHA: 17/03/2011 1) Resto igual.
HORA: 9:00a
FECHA: 18/03/2011 ACTUALIZACION
HORA: 10:00am
1) Mantener en hospitalización de medicina interna
2) HP: 300cc de solución 0,9 % EV para 24 horas
3) Dieta completa con abundante liquido, hiposodica
4) Irtopan: 1ampolla EV, SOS vómitos/nauseas
5) Acetaminofen: 500mg VO, SOS fiebre 38,5ºc cada 6 horas
6) Vigilar sangrado activo
7) Control de signos vitales
8) Avisar eventualidad.
EVOLUCION
FECHA: 16/03/2011
HORA: 4:00pm
Se valora paciente femenina de 42
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