Manejo del paciente politraumatizado

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

• Politraumatizado: es todo paciente que presenta múltiples lesiones orgánicas y/o musculo-esqueléticas posterior a traumatismo de alta energía con alteración de 2 o mas sistemas, con riesgo de comprometer su vida de forma inmediata o en las horas siguientes.
• Objetivo: adecuar de manera oportuna y sistematizada la atención y manejo del paciente politraumatizado garantizando la estabilización de las funciones vitales delimitando las complicaciones que pongan en peligro la vida.
• Epidemiología: entre las 10 ciudades mas violentas del mundo, valencia, caracas y Maturín se incluyen, teniendo como principal causa de muerte los politraumatismos.

Los pacientes quemados son politraumatizados.

• ¿Cómo manejar al paciente politraumatizado?

• Hora dorada: corresponde a los primeros 75 minutos después del accidente. 3 primeras horas hay un 50% de mortalidad, las horas siguientes aumenta a un 65% de mortalidad. “la atención en la hora dorada debe ser aplicada al paciente como uno estándar, sin considerar la presencia de comorbilidades o enfermedades crónicas adyacentes, esto para no perder el tiempo valioso de atención inmediata.”
• Revisión secundaria: es mas detallada y completa, en esta realizamos la historia clínica.
• Iniciación del tratamiento definitivo de las lesiones.

El esquema básico de atención es:

• A: vía aérea y control de la columna cervical.
• B: ventilación.
• C: circulación y control de hemorragia.
• D: déficit neurológico.
• E: exposición y control de la hipotermia.
• F: FAST y FAST-E
• H: manejo del dolor.
• X: manejo de hemorragia exanguinante. Es lo primero que se atiende si está presente en el paciente.

Antes el manejo era vertical, pero ahora es lineal horizontal, se debe abarcar al paciente de manera sistémica para atenderlo rápido incluso delegando funciones entre las personas de salud que estén presentes.

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• Evaluación de la escena: como paso inicial en el abordaje del paciente, tiene como finalidad:

1. Determinación del riesgo de equipo.
2. Determinar el accidente y sus características.
3. Lugar que ocupa el lesionado.
4. Mecanismo productor de la lesión.
5. Inicio de atención a víctimas.
6. Establecer el hospital de referencia (según la lesión y gravedad del paciente).

Si hay un paciente muerto en el evento, todos los demás se deben hospitalizar y observar. De no haber muertos se deben categorizar a los pacientes según su estado de Glasgow y las lesiones.

• A: Vía aérea y control de la columna cervical.

Los fundamentos se estructuran en maniobras básicas de apertura de la vía aérea con oxigenoterapia (siempre con control cervical), revisión de la cavidad oral y valoración de la vía aérea definitiva. “colocar collarín rígido tipo filadelfia”.

1. Respuesta verbal. Cánula de mayo, mascara facial.
2. Inspección: cavidad bucal, aumento de volumen en el cuello, ver si hay cuerpos extraños, color de la piel, mucosas y lechos ungueales.
3. Auscultación en región anterior del cuello.
4. Palpación de enfisema subcutáneo y alineación traqueal.

Técnicas básicas para establecer la vía aérea permeable:

• Administración de oxigeno suplementario 10 a 12 L/min, con mascarilla y reservorio.
• Elevación del mentón.
• Subluxación de mandíbula.
• Eliminación de cuerpos extraños, manual o mediante aspiración.
• Dispositivo bolsamascara (ambu) conectado a oxigeno siempre.

• Patologías que comprometen la vía aérea:

• Obstrucción de vía aérea no asociada a lesión:

• Cuerpos extraños
• Broncoaspiración

• Obstrucción de vía aérea asociada a lesión.

• Trauma maxilofacial
• Trauma de cuello
• Quemadura de la vía aérea.

• Inmovilización cervical. Colocación de collarín filadelfia.

El objetivo es mantener alineada la columna cervical, a manera de prevenir lesiones neurológicas secundarias, puede ser manualmente.

• Todo paciente con trauma cerrado.
• Trauma cerrado y alteración del nivel de conciencia.
• Paciente con déficit neurológico postraumático.
• Paciente con trauma penetrante de cabeza y cuello.
• Caída de altura mayor a 6 metros.
• Paciente electrocutado y sospecha de caída de altura.

• B: ventilación.

La siguiente prioridad en el paciente politraumatizado es el mantenimiento de una adecuada ventilación la cual se traduce en una oxigenación y perfusión tisular suficiente para garantizar la vida del individuo.

Asegurar 3 aspectos básicos:

1. Frecuencia respiratoria.
2. Mecánica ventilatoria.
3. Oxigenación de tejidos.

• Esquema de valoración de la ventilación:

1. Inspección y palpación: observación detallada de los movimientos del tórax (simetría y respiración paradójica, uso de musculatura accesoria, cianosis, palpación de enfisema subcutáneo).
2. Auscultación: se inicia en el cuello para verificar la permeabilidad de la tráquea, buscando estridor, se auscultan ambos campos pulmonares.
3. Monitoreo: el objetivo es mantener una saturación de oxígeno mayor de 95%.

• Patologías que comprometen la ventilación.

1. Tórax inestable: ocurre cuando se fractura 2 o mas trazos de costillas en dos o mas arcos costales continuos; el movimiento paradójico de este segmento que flota libremente compromete la ventilación.
2. Neumotórax abierto: presencia de aire en el espacio pleural, el cual se comunica con el ambiente a través de una solución de continuidad en la pared torácica. El paciente presenta: dolor torácico, disnea, taquipnea, traumatopnea, enfisema subcutáneo, disminución o ausencia de ruidos respiratorios del lado afectado.

1. Neumotórax: Hipoexpansibilidad, timpanismo, ruidos respiratorios disminuidos o abolidos, enfisema subcutáneo.
2. Neumotórax a tensión: ingurgitación yugular, timpanismo, hipotensión, ruidos respiratorios abolidos, ruidos cardiacos normofonéticos.
3. Hemotórax: hipoexpansibilidad, matidez, ruidos respiratorios disminuidos o abolidos.
4. Hemotórax masivo: ingurgitación yugular, matidez, hipotensión, ruidos respiratorios abolidos, ruidos cardiacos normofonéticos.

• C: Circulación con control de hemorragias.

• Reconocer la presencia de sangrado y tener en cuenta si es externo o interno.
• Evaluar si el paciente tiene o no signos de shock, para evaluar la importancia del sangrado.

Evaluaremos:

• Perfusión tisular.
• Pulso radial periférico.
• Presión arterial.
• Hemorragias: balón compresivo, vendaje compresivo, elevación del miembro, uso de torniquete de forma controlada, quitándolo cada 20 minutos aproximadamente, se usa en la parte distal del miembro, usaremos cualquiera de estos métodos según requiera el paciente y las lesiones.

Las estrategias van dirigidas a:

• Reponer líquidos y hemoderivados.
• Detener el sangramiento.

• Patologías que comprometen la circulación:

1. Hemorragia: causa principal de muerte por trauma. La cantidad de sangre de un adulto de 70 kg es de 5000 ml de volemia, un paciente entra en shock al perder 1/3 de la volemia en sangre (1500 cc aproximadamente). La hemorragia puede ser: interna por rotura de órganos (bazo, hígado o riñones); o externa con origen arterial o venoso.
2. Lesión vascular: existen signos que hacen sospechar cuando un paciente tiene lesión vascular periférica:

• Signos duros

• Hemorragia sostenida con o sin shock.
• Ausencia de pulsos distales a la lesión.
• Hematoma pulsátil o expansivo.
• Soplo o frémito en área de la lesión.

• Signos blandos.

• Antecedente de hemorragia en el lugar del hecho.
• Disminución de pulsos distales a la lesión.
• Hematoma no pulsátil o expansivo.
• Heridas penetrantes múltiples (por escopeta).
• Trayecto vascular o proximidad vascular.

1. Trauma osteomuscular: en pacientes con fracturas óseas pueden producirse hemorragias internas importantes, dependiendo de la estructura comprometida, siendo las de mayor consideración las de fémur y pelvis ya que pueden conllevar a un shock grado 3 y 4 respectivamente.

Secuencia para el control de la hemorragia y circulación:

1. Detener la hemorragia externa.
2. Descartar inestabilidad hemodinámica.
3. Colocar dos vías venosas periféricas.
4. Infundir líquidos intravenosos a los pacientes con llenado capilar menor de 3 segundos, en bolos de 10 minutos.
5. Extraer muestras de sangre para laboratorio.
6. Fluidoterapia normotérmica.

• D: Déficit neurológico.

La valoración neurológica debe hacerse de forma precoz.

• Principales lesiones que ocasionan TCE:

1. Fractura de cráneo: signos clínicos a evaluar según la fosa cerebral afectada.

1. Fosa anterior: signo de mapache, equimosis periocular, rinorraquia.
2. Fosa media: otorragia.
3. Fosa posterior: signo de Battle, equimosis mastoidea.

1. Perdida del conocimiento.
2. Secreción nasal.
3. Heridas en el cuero cabelludo.
4. Cuello rígido/fractura.
5. Hinchazón/amoratamiento.

• Secuencia de valoración y manejo del déficit neurológico.

1. Nivel de conciencia (Glasgow).

1. TCE leve: 15 – 14 puntos.
2. TCE moderado: 13 – 9 puntos.
3. TCE grave: menos de 9 puntos.

1. Reacción pupilar (respuesta a la luz). PIRRAL. Pupilas Iguales Redondas Responden A la luz.
2. Signos de focalización (déficit motor y/o sensitivo). Representan un compromiso orgánico importante. Mediante estos signos se demostrará la respuesta al dolor, las maniobras son:

1. Pinzamiento en la línea axilar anterior.
2. Presión esternal con los nudillos.
3. Presión en lecho ungueal en mano.
4. Presión en lecho ungueal en pie.

• E: Exposición y control de hipotermia.

El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar la revisión secundaria, después de desnudarlo es importante cubrirlo para evitar la hipotermia a la que el paciente politraumatizado es muy vulnerable.

• Triada del paciente politraumatizado grave: acidosis, hipotermia, coagulopatía.
• Valoración y manejo secundario: una vez cumplido el protocolo de atención primaria, es necesario hacer una segunda valoración del paciente.

1. Anamnesis.
2. Examen físico detallado por sistemas.
3. Procedimientos adicionales a la atención primaria.
4. Toma de muestras adicionales.
5. Estudios imagenológicos.
6. Profilaxis antitetánica y antibacteriana.

Aspectos relacionados con el paciente:

• M: medicamentos (anticoagulantes, portador de marcapasos).
• I: ingesta (ultima comida, hora y tipo, alcohol, drogas, alergias).
• P: patologías asociadas (diabetes mellitus, HTA, coagulopatías, embarazo, vejez).

Aspectos relacionados con el ambiente:

• M: muerte de un pasajero (tiempo de extricación, tiempo de evolución y tipo de atención).
• I: incidente (tipo de accidente, arrollamiento, volcamiento, choque, caída de altura).
• P: prevención (casco, cinturón, air bag).

• Sonda urinaria: la diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o aire en orina. Se debe colocar a todo paciente politraumatizado.
• Sonda nasogástrica: se usa para evitar broncoaspiración, y evitar distensión gástrica. Contraindicada si hay fractura de cráneo. No está en el protocolo de atención obligatoria del paciente, el medico decide si usarla o no.

• F: Fast y Fast extendido.

• Consiste en un estudio de ultrasonido, que esta indicado para detectar lesiones abdominales y torácicos. Estos estudios son un punto clave dentro de la atención del paciente con trauma.
• Se evidencia si hay o no presencia de hemoperitoneo o hemo/neumotórax o taponamiento cardiaco.

• H: Manejo del dolor.

El control del dolor es un paso fundamental del manejo inicial del trauma grave. Deberá abordarse con la inmovilización de los segmentos corporales lesionados y presión a la movilización. Los fármacos deben de administrarse cuanto antes ya que una adecuada analgesia optimiza la función respiratoria, circulatoria y neurológica, además de dar confort.

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