PAES

Valoración

Paciente varón 81 años, ingreso a hospital con 2 meses de evolución por disnea progresiva, hinchazón en el cuerpo, extremidades inferiores, orina espumosa, 2 semanas antes de su ingreso, la disnea progreso en el cuerpo influyendo rocantes, sibilancias y edema de miembros inferiores, no presenta disnea paroxística nocturna, palpitaciones, dolor precordial, sincope o disminución de volumen urinario.

Problema de enfermería

Necesidad alterada

Rol del TENS

Actividades

Paciente con disnea progresiva. En su examen físico, muestra una frecuencia respiratoria de 24 por minuto, a las 11:00 pm. En su csv su FR es de 34 con disnea, de modo que la respiración del paciente es demasiado acelerada.  

Oxigenación, ya que el paciente presenta una alteración en la frecuencia respiratoria.

Tranquilizar al paciente y reducir los estados de ansiedad que pueda tener. Respetar la postura que proporcione al paciente mayor seguridad ventilatoria, preferentemente una Fowler alta

Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.

Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación

sentarlo erguido, elevarle la cabecera de la cama usando almohadas para lograr una posición erguida.

10:00 am. Paciente ingresa a su csv con una T:38°C

T°: Homeotermia.

bolsas de hielo en cuello, axilas e inglés y mantas refrescantes, Inyectar por vía endovenosa solución salina normal para bajar la fiebre, para lo cual tendrá medicación según las indicaciones de su médico.

Suero con medicamentos

Bolsas de hielo refrescantes

Suero con medicamentos indicados por el doctor

10:00 am. Pcte despierta desorientado

Actividad, sueño y reposo.

Se recomienda el uso de medicamentos para dormir

 Los estímulos ambientales se regulan para mantener un ciclo normal de día y noche, con exposición a la luz brillante durante el día.

Suero con medicamentos para el sueño

 Reducir al máximo la estimulación ambiental nocturna

9:30 am. Pcte no desea comer

Agua, nutrientes y equilibrio hidroelectrolítico: No desea comer

Se le debe pedir al paciente que tome sorbos de agua a través de un sorbete para avanzar el tubo durante la deglución. para alimentarlo por sonda nasogástrica Vía venosa con suero y medicamentos Poner pañal para evadir la orina en la cama

Se debe esperar la percepción de una resistencia leve a medida que el tubo pasa a través de la nasofaringe posterior.

Paciente ingresado de UCI 7:50 am. diuresis 600 ml

Eliminación urinaria: Diuresis

Cambiar el pañal al menos cada 2 o 3 horas, aseo en la superficie corporal, las mucosas internas y externas

Aseo genital al paciente para evitar la propagación de los microorganismos y la desinfección permitirá reducir o eliminar la carga bacteriana de las superficies de la unidad del paciente

Durante el registro de enfermería UCI el paciente a las 7:10 am. En su control de signos vitales presenta PA alterada con 145/95 mmHg

Circulación: Alteración de la presión arterial

Inyectar medicamentos con supervisión de enfermera, para tratar la tensión arterial alta

Inyectar Brevibloc ya que esmolol, de modo que es un betabloqueante y actúa controlando la frecuencia y fuerza de sus latidos. También puede ayudarle a reducir la tensión arterial.

Paciente en su examen físico, este presenta ingurgitación yugular y edema en miembros inferiores,

Eliminación e integridad de la piel: Presenta heridas en la piel.  

Administrar corticoides para reducir la hinchazón, antiinflamatorios como el ibuprofeno

Elevación de las extremidades con la almohada

Tratamiento diurético

Elevación de extremidades

Dieta con poca sal evitando la acumulación de agua

Paciente en su control de csv a las 10:00 am. se presenta hidratado, despierto y orientado.

Necesidad de seguridad: Acción de conocimiento, emocional.

Ser cercanos con el paciente, dar confianza. Hacer contacto visual con el paciente. Ser conscientes de su lenguaje corporal y del significado subconsciente del mismo.

Tratar con el paciente de una manera que el se sienta emocionalmente estable, manteniéndolo informado de los procedimientos.

En su ingreso a la UCI contaba con un régimen blando, con su abdomen blando, deposiciones correctas.

Eliminación digestiva: Deposiciones saludables.

Manejo del uso del aseo del paciente, humedecer la zona y aplicar cantidad pequeña de jabón, enjuagar todo el jabón y limpiar con pequeños toques

Aseo zona inferior Material para el aseo

Ropa de baño

toalla para la cara y toalla para el cuerpo        

Ropa para el paciente pijama o camisón, bata y zapatillas.         

Bolsa para la ropa sucia

Paciente en su ingreso, examen físico, se le realiza una radiografía y tomografía de tórax, mostrando engrosamiento de los septos interlobulillares, efusión loculada en cisura horizontal y oblicua del pulmón derecho, infiltrado intersticial a predominio de bases y efusión pleural bilateral, causando síntomas como dolor en la región del pecho

Necesidad de bienestar: Relacionada al dolor.

intervención no farmacológica incluyendo la distracción, relajación o uso de imágenes masaje superficial técnicas de respiración, modificando el ambiente, como bajar la luz y el ruido, además posicionar y cambiar de posición al paciente

colaborando en el manejo no farmacológico del dolor, relacionado con la escala del dolor EVA