Persona Juridica

PERSONA JURIDICA

No. FORMULARIO: Será diligenciada por el funcionario de la Compañía, de acuerdo con el número asignado por el sistema.

SUCURSAL: A través de la cual se está realizando la vinculación.

FECHA: Día en que se diligencia el formulario.

CLASE DE VINCULACIÓN: Marque la opción correspondiente, dependiendo del tipo de vinculación que va a tener con la Compañía. Si se trata de un tercero afectado por RC debe seleccionar la casilla “OTRA (CUAL- Tercero RC)”.

INDIQUE VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR ASEGURADO Y BENEFICIARIO: Seleccionar de acuerdo con el interés asegurable existente entre los mismos. Si se trata de la misma persona debe consignarlo en la casilla “OTRA (CUAL)”. Si se trata de un tercero afectado por RC debe consignarlo en la casilla “OTRA (CUAL- Tercero RC)”.

DATOS PERSONALES PERSONA JURIDICA

APELLIDOS Y NOMBRES: De acuerdo con los datos del documento de identidad ACTIVIDAD ECONÓMICA, CIIU: Seleccione la casilla de acuerdo con el tipo de actividad económica que realiza y suministre el código CIIU que le corresponde. (Si usted está registrado ante la DIAN extraiga esta información del RUT).

TIPO DE IDENTIFICACION: De acuerdo con los datos del documento de identidad

LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION: De acuerdo con los datos del documento de identidad

FECHA DE NACIMIENTO: De acuerdo con los datos del documento de identidad

LUGAR DE NACIMIENTO: De acuerdo con los datos del documento de identidad

NACIONALIDAD: De acuerdo con los datos del documento de identidad.

OCUPACION /OFICIO: Debe estar relacionada con la actividad económica

PROFESION: De acuerdo con su título profesional o experiencia.

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA,

AREA: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

CARGO: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

CIUDAD: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

DIRECCION: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

TELEFONO: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

FAX: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

DIRECCION DE RESIDENCIA: Datos del lugar donde reside

CIUDAD: Datos del lugar donde reside

TELEFONO: Datos del lugar donde reside

CELULAR: Datos del lugar donde reside

DATOS Y ACTIVIDAD ECONOMICA PERSONA NATURAL

RAZON O DENOMINACION SOCIAL: De acuerdo con información consignada en el RUT

NIT: De acuerdo con información consignada en el RUT

REPRESENTANTE LEGAL: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

APELLIDOS Y NOMBRES: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

TIPO DE IDENTIFICACION: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

NUMERO: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

LUGAR: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

FECHA DE EXPEDICION: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

DIRECCION OFICINA PRINCIPAL: De acuerdo con datos de Certificado de Cámara de Comercio

CIUDAD: De acuerdo con datos de Certificado de Cámara de Comercio

TELEFONO: De acuerdo con datos de Certificado de Cámara de Comercio

FAX: De acuerdo con datos de Certificado de Cámara de Comercio

DIRECCION SUCURSAL O AGENCIA: Cuando la vinculación la realiza por intermedio de Sucursal o Agencia

CIUDAD: Cuando la vinculación

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