EXAMEN MENTAL PSIQUIATRIA

Evaluación

Tipos y objetivos de la evaluación

1. Evaluación general: la fuente de información es proporcionada por la persona evaluada, en algunas ocasiones se cuenta con los datos aportados por familiares, personas allegadas, HC e informes de pruebas psicológicas. Objetivos:

• Establecer un dx
• Recolectar información
• Dar tto inicial o determinar la continuidad de un tto

1. Evaluación de urgencias: px llevados a urgencias debido a la presencia de fenómenos mentales incómodos o intolerables, comportamientos auto o heteroagresivos, amenazas de ocasionar daño, comportamiento desorganizado, ansiedad y temor intensos. Objetivos:

• Establecer un dx del trastorno mental e identificar manifestaciones que requieran evaluación adicional
• Identificar los factores de tipo social, familiar y económico que sean relevantes para el tto inmediato
• Determinar la capacidad del px para colaborar con el tto, las precauciones en caso de riesgo de agresión y la necesidad de hospitalizar
• Determinar el tipo y lugar de tto convenientes

Los px que acuden a urgencias tienen una alta prevalencia de traumas recientes, problemas de abuso y dependencia de sustancias y limitaciones cognoscitivas.

1. Evaluación por interconsultas: el objetivo de la evaluación es asesorar a los solicitantes en las preguntas que tienen. Objetivos:

• Establecer un dx psiquiátrico
• Formular recomendaciones de tto
• Hacer sugerencias acerca del manejo del px

1. Otras evaluaciones: hay evaluaciones cuya finalidad es resolver asuntos legales, administrativos o laborales. En estos asuntos es conveniente basarse en los documentos existentes. Objetivos:

• Responder preguntas formuladas por quien solicita la evaluación
• Formular un dx psiquiátrico

Actitud del entrevistador

Debe mostrar un genuino respeto e interés por lo que el entrevistado comunica, buscar que se sienta confiado. Lo más difícil es comprender la diversidad de experiencias psicológicas que las personas viven o han vivido y traen a consulta. El entrevistador tiene como tarea usar todos sus conocimientos y habilidades técnicas para clarificar el carácter de las mismas y organizarlas de forma tal que compongan una historia entendible.

Relatos en primera y tercera persona

En el relato en primera persona, el narrador es el protagonista, brinda su versión sobre los hechos que presencia y opina acerca de las intenciones y estados psicológicos de los demás. El recuento bibliográfico en primera persona es la fuente de información más importante, permite conocer la forma en que alguien percibe sus estados psicológicos, da sentido a sus vivencias y procura entender el mundo.

El relato en tercera persona hay un observador externo que describe las acciones, pensamientos y palabras de los demás e interpreta sus experiencias psicológicas. Se usa cuando el px no puede brindar información debido a que presenta compromiso de su estado de conciencia, mutismo, inquietud, hostilidad marcada o desorganización del pensamiento.

Tópicos de la evaluación general

1. Identificación: nombre, identificación, fecha y lugar de nacimiento, edad, lugar de procedencia y residencia, estado civil, ocupación, sexo, raza, religión, lugar y fecha de las evaluaciones, fuente de información.
2. Motivo de consulta: incluye la queja principal del px, la que lleva a buscar ayuda o atención.
3. Enfermedad actual:

• Descripción de los signos y síntomas.
• Inicio de la sintomatología.
• Circunstancias y factores que exacerban o atenúan los síntomas.
• Circunstancias y factores que precipitaron o desencadenaron la sintomatología.
• Evolución de la sintomatología.
• Limitaciones producidas por la sintomatología.
• Tratamientos.
• Manera en que se ha afrontado la sintomatología.

1. Antecedentes personales

• Antecedentes psiquiátricos: recuento cronológico de la totalidad de los episodios previos de trastorno mental. Se especifica la sintomatología junto con la duración, la presencia de factores desencadenantes, los tto recibidos y las repercusiones en el desempeño laboral, académico, social y familiar. Merece especial importancia el primer episodio.

En cuanto al tto registrar modalidad, tiempo de intervención y resultado, dosis, duración, eficacia, efectos secundarios y adherencia.

Preguntar acerca de intentos de suicidio, conductas autodestructivas, temporadas con problemas en el funcionamiento social, laboral o académico, así como el uso de medicamentos psicoactivos.

• Antecedentes médicos generales: patológicos, quirúrgicos, traumáticos, gineco-obstétricos, farmacológicos y alérgicos.
• Antecedentes acerca de uso de sustancias: uso actual o pasado de sustancias como alcohol, nicotina, marihuana, cocaína, opiáceos, agentes hipnóticos-sedantes, agentes estimulantes, solventes y alucinógenos.

1. Antecedentes familiares.
2. Historia personal: recuento panorámico del pasado de una persona a través de cada una de las atapas de su vida.

• Historia prenatal y perinatal
• Primera infancia (desde el nacimiento hasta los 3 años)
• Infancia tardía (de los 3 a los 11 años)
• Pubertad y adolescencia.
• Edad adulta: aspectos laborales, relaciones sentimentales, aspectos educativos, actividad social, situación vital actual.

1. Historia familiar: se recoge las características generales y la descripción de la personalidad de quienes convivieron o conviven con el px, abarcando desde la infancia hasta el presente.
2. Examen físico: tiene como objetivos:

• Determinar la presencia de signos asociados a enfermedades que se presentan con sintomatologías psiquiátrica
• Determinar la necesidad de evaluaciones y cuidados por otra especialidad

1. Examen mental: descripción del estado psíquico actual de alguien. Se basa en los datos obtenidos mediante la observación de la conducta no verbal y en análisis del contenido verbal de los expresado por el evaluado. Su propósito es obtener evidencia acerca de la clínica de algún trastorno mental, abarca los siguientes tópicos:

• Descripción general (incluye movimientos y posturas)
• Estado de conciencia
• Orientación
• Atención y concentración
• Afecto
• Pensamiento
• Lenguaje
• Sensopercepción
• Memoria
• Inteligencia y otras funciones cognoscitivas
• Introspección
• Juicio de realidad

1. Diagnóstico: es la conclusión de todo lo registrado. Según el DSM IV, se recomienda el sistema multiaxial que se compone de 5 ejes:

• Eje I: trastornos psiquiátricos específicos
• Eje II: trastornos de personalidad y retardo mental
• Eje III: patología médica diferente a la psiquiátrica
• Eje IV: problemas familiares, sociales, económicos, laborales, académicos y ambientales ocurridos durante el último año
• Eje V; funcionamiento global actual de acuerdo con la escala de evaluación de la actividad global

1. Conducta que se va a seguir: decisión sobre el tipo de intervención que se va a realizar.

Descripción general

Los aspectos que se tiene en cuenta están constituidos por las expresiones facial y corporal, el estilo utilizado para relacionarse con los demás y las conductas observables de manera inmediata. Lo que interesa son los aspectos generales de una persona en el momento de practicarse la evaluación.

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