Tratamiento cognitivo conductual en pacientes con dolor lumbar en salud pública: Estudio piloto.

Tratamiento cognitivo conductual en pacientes con dolor lumbar en salud pública: Estudio piloto.

El dolor lumbar (DL) es una de las afecciones de dolor crónico más comunes y frecuentes, cuya prevalencia se estima en un 7.7%. El DL o lumbalgia se define como un síndrome musculo esquelético cuyo principal síntoma es la presencia de dolor focalizado en el segmento final de la columna vertebral (zona lumbar).

Las técnicas de imagen actuales no permiten establecer un diagnóstico preciso generando complicaciones en la búsqueda del tratamiento adecuado, atribuyéndose el 85% de los casos de DL a una causa inespecífica. Los episodios de dolor lumbar han aumentado un 183.8% entre 1993 y 2004, lo que lo convierte en una grave problemática que se acrecienta y requiere atención. No sólo los factores biológicos como ciertas alteraciones del sistema musculo esquelético, sino también factores sociales, como condiciones laborales desfavorables (posturas, movimientos o esfuerzos) y, sobre todo, factores cognitivos, emocionales y conductuales (cambios conductuales, reajustes en motivación, alteraciones del estado de ánimo), adquieren una especial importancia en la percepción, afrontamiento y mantenimiento del dolor en la lumbalgia.

El tratamiento que se emplea en un primer momento es farmacológico ya que alivia los dolores agudos, siendo los analgésicos los medicamentos más indicados en dolor lumbar. El 22% de las ocasiones el paracetamol es la primera elección en el tratamiento de las lumbalgias en atención primaria, sin embargo, también son ampliamente utilizados los antiinflamatorios no esteroides y los relajantes musculares.

Diversos estudios muestran que los tratamientos médicos conservadores (focalizados en el uso de medicamentos) tienen un efecto de bajo a moderado en el dolor lumbar crónico, mientras la catastrofización, las creencias sobre el miedo y las estrategias de evitación hacia el dolor contrarrestan los efectos beneficiosos del tratamiento convencional y rehabilitador.

, parece importante prestar atención a los tratamientos psicológicos para abordar esta problemática. De entre las técnicas psicoterapéuticas existentes en la clínica se ha señalado a la hipnosis como un procedimiento eficaz para el tratamiento del dolor (agudo y crónico). Se ha demostrado que el uso de metáforas en las sugestiones hipnóticas produce una disminución del dolor, así como de los niveles de ansiedad y depresión en dolor articular. Se ha determinado que la terapia cognitiva combinada con terapia farmacológica genera menor coste post-tratamiento (consultas por dolor, cirugías y procedimientos anestésicos) que el uso exclusivo de fármacos.

Dada la alta prevalencia de esta enfermedad, las graves consecuencias tanto físicas como psicológicas que produce en sus pacientes, y los elevados costes que se derivan de su tratamiento, se hace necesario investigar para mejorar el mismo. En este sentido, la aplicación de un tratamiento psicológico en esta población puede ser una contribución para la mejora. Pese a que en general se reconoce la importancia de las intervenciones psicológicas en DL, la implantación en los servicios de la sanidad pública es todavía muy escasa y, por tanto, es necesario explorar no sólo la eficacia de las intervenciones, sino también la posibilidad de su implantación en la sanidad pública.

Método.

Los participantes fueron reclutados de las consultas de Cirugía Ortopédica y Rehabilitación del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia (España). La investigación fue realizada bajo los principios de la Declaración de Helsinki del año 2000 (Manzini, 2000) y forma parte de un proyecto financiado por el Instituto de salud Carlos III. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18 y 65 años; estar padeciendo DL desde hace, al menos, 6 meses; presentar al menos un nivel leve de incapacidad (puntuación de 4 o más en el cuestionario Roland-Morris).

La muestra inicial estuvo compuesta por 11 participantes diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica según la definición establecida por la GPC COST B-13. Finalmente, 7 personas iniciaron el tratamiento (6 mujeres y un hombre) pues por diversos motivos personales no pudieron acudir a la terapia 4 personas. La evaluación post tratamiento fue respondida por 5 de las 7 personas participantes, ya que dos de ellas no llegaron a completar el tratamiento. La media de edad de los participantes fue de 57 años (DT = 5.57) y habían estado padeciendo dolor durante una media de 70.80 meses (5.9 años) (DT = 68.99. Todos los participantes recibieron tratamiento médico, el cual fue mantenido estable hasta el fi nal del estudio. La mayoría de pacientes estaban tomando fármacos antes de iniciar el tratamiento, principalmente AINEs y analgésicos. Las variables principales del estudio fueron la discapacidad y el nivel de dolor: Escala Numérica de dolor (EN). Mide la intensidad del dolor sufrido durante la última semana en una escala de 0 (nada de dolor) a 10 (máximo dolor imaginable). Cuestionario Roland-Morris de discapacidad.

Cuestionario de 24 ítems que evalúa discapacidad. El sujeto debe marcar aquellas frases que indican cómo se ha encontrado durante la última semana cuando le dolía la espalda (o los riñones).

Se hicieron estos cuestionarios:

• Escala de ansiedad y depresión hospitalaria - Evalúa los síntomas de ansiedad y depresión durante la última semana a través de 14 ítems.
• Cuestionario de creencias sobre miedo y evitación - Cuestionario que evalúa las creencias y actitudes respecto a las causas y consecuencias del DL.
• Escala de catastrofización ante el dolor - Consta de 13 ítems que describen como se sienten o piensan cuando sienten dolor con una escala de 0 (nada) a 4 (muchísimo).
• Cuestionario de estrategias de afrontamiento ante el dolor - Consta de 39 frases que describen distintas estrategias utilizadas para afrontar el dolor, las cuales han de ser valoradas en una escala de 0 (nunca) a 6 (siempre) según la frecuencia con la que son empleadas.
• Escala de satisfacción con el tratamiento - Este cuestionario se componen de 6 ítems en los que la persona debe valorar en una escala de 0 a 10 en qué medida el tratamiento les ha parecido lógico; su nivel de satisfacción con el mismo; si recomendarían este tratamiento para algún amigo o familiar que tuviera el mismo problema; en qué medida podría ser de utilidad para tratar otros problemas psicológicos, en qué media ha sido útil en su caso y en qué medida ha sido aversivo.

Procedimiento.

Los participantes recibieron información sobre el estudio y se les pidió que firmaran el consentimiento informado. Posteriormente completaron la evaluación pre-tratamiento con la ayuda de un médico. Aquellos que cumplían los criterios de inclusión participaron en 4 sesiones de Escuela de Espalda con los fisioterapeutas del servicio de rehabilitación del hospital y, posteriormente, recibieron el programa de tratamiento cognitivo conductual de seis sesiones en seis semanas. Los participantes fueron evaluados nuevamente una vez terminado el tratamiento.

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