Enuresis

El término se emplea para hacer referencia a una pauta de defecación inadecuada, que consiste en que el niño evacua el intestino en un lugar socialmente inadecuado, (encima) cuando ya tiene edad para defecar en el sitio correcto y no padece una enfermedad orgánica que pueda explicar su conducta

El DSM-IV define la encopresis como un trastorno de la eliminación cuya característica esencial consiste en la eliminación repetida de heces en lugares inadecuados (la ropa o el suelo) cuando el niño ha alcanzado los 4 años de edad o nivel de desarrollo equivalente.

El DSM-IV indica que lo normal es que la defecación se produzca de forma involuntaria, aunque en ocasiones el niño puede defecar en la ropa intencionadamente.

Como criterio de exclusión para dar este diagnóstico se establece que la incontinencia no debe ser provocada por la ingestión de sustancias como los laxantes o por la presencia de enfermedades que no sean el estreñimiento.

El problema debe suceder al menos 1 vez al mes durante un período continuado de al menos 3 meses.

La encopresis es un trastorno psicofisiológico cuyo abordaje requiere habitualmente la intervención conjunta de profesionales médicos (pediatras o gastroenterólogos) y de salud mental.

Esta necesidad parte de:

• La necesidad de establecer un diagnóstico diferencial con patologías como el megacólon congénito o enfermedad de Hirschsprung, o el megacólon anatómico (por tumores).

• En ocasiones es necesario el uso de enemas o laxantes, sobre todo en las etapas iniciales del tratamiento de la encopresis, que requieren un control médico.

TIPOS DE ENCOPRESIS

Por afinidad con la enuresis, la distinción entre encopresis 1ª y encopresis 2ª es una de las más aceptadas.

Encopresis 1ª

En ella el niño nunca ha manifestado un control intestinal adecuado desde que nació

Encopresis 2ª

Su aparición va precedida de un período de continencia de por lo menos 1 año.

Aunque por el momento, no se ha demostrado que precisen un tratamiento diferente, ni tampoco que sirvan para predecir el curso del trastorno o el éxito del tratamiento, es útil en la práctica clínica saber si el niño la padece desde el nacimiento, ya que entonces habrá que enseñarle las habilidades necesarias para lograr la continencia.

Por el contrario, si el niño se muestra incontinente después de un período de continencia, habrá que averiguar por qué no pone en práctica las habilidades adquiridas.

La distinción entre encopresis retentiva y no retentiva se establece en función de la presencia o ausencia (respectivamente) de estreñimiento, y es fundamental para explicar el origen del trastorno y la selección del tratamiento apropiado.

Encopresis retentiva O “rechazo al orinal”

Se caracteriza por la existencia de estreñimiento crónico, de deposiciones poco frecuentes, retención fecal y múltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructuradas (por eso es absolutamente involuntaria).

El ensuciamiento se encuentra determinado por las alteraciones fisiológicas que provoca el estreñimiento en el funcionamiento ano-rectal, que son las siguientes:

• El recto se dilata

• El recto pierde tono muscular

• Se deteriora la sensación de distensión rectal por la presencia continuada de heces

• Disminución de la contractibilidad para conseguir una evacuación eficaz

El 80% de los niños encopréticos tienen encopresis retentiva

Encopresis no retentiva

Es aquella en la que no hay evidencia de estreñimiento. Está menos definida clínicamente, encontrándose asociada a un entrenamiento inadecuado, a una reacción fisiológica ante el estrés ambiental, y también dentro de conductas de oposición ante normas establecidas.

Este grupo de encopresis no retentiva es más frecuente en varones y además suele ser una encopresis primaria.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico de encopresis requiere descartar la presencia de trastornos orgánicos como parálisis cerebrales, mielomeningocele, espina bífida, hipotiroidismo, diabetes, hipercalcemia, enfermedad de Cröhn.

Si hay diarrea, un cuadro grave de estreñimiento, vómitos, dolor abdominal intenso o heces en cinta, no puede obviarse la necesidad de acudir al pediatra o al gastroenterólogo para que haga un estudio diferencial.

Epidemiología

• Su prevalencia no es muy elevada: 1,5 - 4,7 %.

• Es mayor en hombres que en mujeres en una proporción doble o más.

• Hay una distribución igual entre los diferentes grupos sociales.

• Es un trastorno que desciende con la edad y es prácticamente inexistente al final de la pubertad y la adolescencia, independientemente de la clase social.

Las encopresis por definición son funcionales (si hay una causa orgánica no es encopresis).

Problemas asociados a la Encopresis

Es poco frecuente que la encopresis ocurra de forma aislada. Suele ir acompañada de otras alteraciones que suelen ser previas (trastorno de conducta) o que pueden ser secundarias al desarrollo de la incontinencia (aislamiento social).

La encopresis es un trastorno difícil de ocultar y que ocasiona rechazo en el ámbito en el que aparece (familia o escuela).

En el colegio las reacciones de los compañeros van a ser de burlas, humillaciones y marginación, y, en la familia puede ocurrir lo mismo.

Por eso, el mayor problema asociado a la encopresis se deriva del impacto que puede tener en el niño el hecho de ser ridiculizado, avergonzado y culpabilizado por una situación que escapa a su control.

La presencia de ciertos hábitos peculiares como esconder la ropa manchada, ser reacio a utilizar el water escolar o permanecer poco tiempo sentado en el water merma la paciencia de los padres, y contribuyen al deterioro familiar.

Por ello, en estos niños es frecuente encontrar ansiedad, baja autoestima y retraimiento social o aislamiento.

En las ocasiones en que la incontinencia es deliberada se observan rasgos de trastorno de conducta (oposicionismo, negativismo o conductas antisociales).

MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE LA DEFECACIÓN

El recto, el músculo pubo-rectal y los esfínteres externo e interno son las estructuras anatómicas directamente involucradas en la continencia y en la defecación.

Secuencia Defecatoria:

La distensión del recto por la llegada de heces produce un aumento del peristaltismo (movimiento impulsor de las heces hacia el ano), la relajación refleja de esfínteres y el deseo de defecar. Esta es una cadena involuntaria.

El sujeto puede inhibir voluntariamente la defecación mediante la contracción del músculo pubo-rectal en

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