Guía de atención a pacientes con trastorno mental grave (T.M.G.)

ANEXO 1

2.1 INTRODUCCIÓN

El foco principal de interés para la Psiquiatría Comunitaria lo constituyen los

pacientes con trastorno mental grave (T.M.G.) en el sentido de que puedan vivir en

su medio social de pertenencia, contituyéndose como un auténtico test para la

reforma psiquiátrica.

“las deficiencias de este campo siguen siendo fuente de insatisfacción para

los usuarios y sus familias... Es el nivel de protección alcanzado por este colectivo

lo que va a dar o quitar credibilidad a cualquier modo de atención al

enfermo mental” (Espino, A. 1995).

En esta guía partimos de la idea de que si se dotan de enfermeros suficientemente

entrenados, los CSM pueden orientar su intervención al cuidado del T.M.G. en la

comunidad, favoreciéndose la capacidad de los equipos de estos centros para rehabilitar

y mantener en su medio a las personas con enfermedad mental grave, así

como la continuidad asistencial y la satisfacción de los pacientes, familias y comunidad.

a) La gestión de cuidados en el Centro de Salud Mental (C.S.M.)

La gestión de cuidados es un método organizativo y un proceso activo de gestión

del enfermo mental grave (T.M.G.), persigue adaptar los servicios sociales y sanitarios

a las necesidades concretas de cada paciente en su medio natural para consolidar la

continuidad asistencial. Asegura una red de servicios comunitarios que permitan

favorecer el alcance y mantenimiento de niveles aceptables de calidad de vida, es un

proceso que facilita el acceso a todos los servicios disponibles útiles en la vida de los

pacientes. Ofrece elementos terapéuticos en el proceso rehabilitador (p.e. visita

domiciliaria o intervenciones directas en la familia o en el medio). Favorece la continuidad

de cuidados. Utiliza la relación como eje (lo que anima al aprendizaje y al

seguimiento del tratamiento). Define el nivel de ayuda necesario para cada situación

y representa firmeza en el cumplimiento de la medicación. En términos generales

potencia todos los recursos personales de que disponen los pacientes para alcanzar

un nivel de vida lo más adaptado posible. Pero no solo se persigue la adaptación a

través de las posibilidades de paciente asistido, se trata de intervenir, como se deduce

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de lo planteado hasta ahora, sobre los ambientes estableciendo estrategias de intervención

que incluyan en los cuidados la adaptación del medio a las dificultades de los

pacientes.

Al proponer la gestión de cuidados desde enfermería, nos planteamos adoptar

como eje del sistema de provisión de cuidados de calidad para el (T.M.G.) el Centro

de Salud Mental, y desde ahí desarrollar una aportación importante al mantenimiento

de la continuidad asistencial, de tal manera que la enfermera gestora de cuidados

se constituya en el referente del paciente y de su familia independientemente

del lugar en el que se encuentre un paciente en un momento dado (en su medio,

ingresado en la Unidad de Corta Estancia o de Media Estancia, Centro de Día, Hospital

de Día, acudiendo a recursos intermedios o en programas de rehabilitación con

objetivos de alta en la Unidades de Larga Estancia). Lo que va a diferenciar la gestión

de cuidados según dónde se encuentren los pacientes es la intensidad del seguimiento

pero nunca el perder el contacto del paciente ni la coordinación con el

equipo correspondiente para adaptar la agenda de cuidados a la situación concreta

como veremos más adelante.

En definitiva y para concluir este apartado, la gestión de cuidados pretende establecer

un programa de seguimiento de las personas caracterizadas de trastorno mental

grave (T.M.G.) responsabilizando de su desarrollo a la enfermera del Centro de

Salud Mental y definiendo diferentes ámbitos de intervención según dónde se

encuentren los pacientes: subprograma de gestión de cuidados en el C.S.M., en la

U.C.E., el la U.M.E., en el C.D., en el H.D o en la unidades de larga estancia U.L.E.

2.2. DERIVACIÓN A LA ENFERMERA

El primer tema que se debe resolver en la red de salud mental y en el ámbito del

C.S.M. consiste en establecer los criterios por los cuales un paciente puede ser catalogado

como trastorno mental grave (T.M.G.). Necesariamente exige llegar a acuerdos

consensuados respecto de los criterios que se van a utilizar para ello y en el caso

de que los cumpla proceder a la derivación al programa de gestión de cuidados que

en nuestra propuesta responsabiliza a la enfermera de su aplicación. Así pues, los

pacientes que puedan ser catalogados de (T.M.G.) serán derivados a la consulta de

enfermería.

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Actualmente tras la revisión que hemos realizado en nuestro ámbito de los criterios

relevantes por los cuales un paciente puede ser catalogado de trastorno mental

grave, planteamos algunos de ellos a continuación. Es evidente que para hacer operativo

este funcionamiento, cada equipo de salud mental deberá concretar el empleo

de alguno o todos estos criterios y llevarlos a la práctica para comenzar a funcionar

de esta manera. Algunos aspectos relevantes para la inclusión de un paciente con

T.M.G. en el programa de gestión de cuidados de enfermería en el centro de salud

mental son los siguientes:

• Diagnóstico clínico. No todos los diagnósticos médicos son incluibles, es

necesario determinar cuál de ellos incluye o excluye a un paciente como

T.M.G.

• Gravedad. Este es otro grado que debe ser evaluado previamente a la

inclusión.

• Persistencia en el tiempo. Existen diferentes propuestas al respecto y es

necesario llegar a un acuerdo junto al diagnóstico, la consideración de su gravedad

y la duración en el tiempo.

• Tendencia al deterioro. No en todos los pacientes que cumplen los criterios

anteriores puede evidenciarse que cursan con tendencia al deterioro. Este

es pues otro indicador a desarrollar.

• Alteración de relaciones personales. Si un paciente cumple los criterios

diagnósticos establecidos, el nivel de gravedad, la duración del trastorno con

evidencia de deterioro debe manifestarse a su vez una alteración de las relaciones

personales.

• Alteración de relaciones familiares. Que unido al criterio anterior van a

dificultar seriamente su vida autónoma en el medio habitual de pertenencia.

• Necesidad de ingresos en UCE. La evaluación de este criterio adquiere

especial importancia y es fácil de cuantificar. Se suele emplear un periodo

reciente, por ejemplo, ingresos en los últimos cinco años o dos años etc.

• Necesidades médicas. La intensidad de las intervenciones médicas no

adquiere la misma importancia en todos los pacientes. La enfermera debe

favorecer que los pacientes asignados a este programa (T.M.G.), cumplan sus

citas con el psiquiatra y se adhieran al tratamiento, que lógicamente va a

necesitar de mayor intensidad en el seguimiento y en el apoyo.

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• Necesidades farmacológicas. Sirve el mismo razonamiento anterior.

• Necesidades psicológicas. Como en el caso de las necesidades médicas la

relación con el psicólogo va a adquirir características diferentes a las de otros

pacientes no asignables a T.M.G. por no cumplir los criterios que se establezcan.

La gestión de cuidados debe ocuparse de los cumplimientos derivados de

sus necesidades psicológicas.

• Necesidades sociales. El trastorno mental grave va a encontrarse entre

otras con la contradicción de necesitar buenos soportes sociales y a su vez con

altas dificultades de procurárselos. La gestión de cuidados debe intervenir

activamente en esta dimensión de los casos.

• Necesidades rehabilitadoras. Derivado del perfil que apuntamos y de

manera simultánea a lo anterior, favorece la clasificación de los pacientes

como trastorno mental grave y determina un número de actividades, de citas

y de su consecuente cumplimiento que la enfermera gestora de cuidados

debe establecer.

• Recuperar / mantener sus capacidades y autonomía. Este criterio presupone

la necesidad de una evaluación previa del nivel de funcionamiento social

en general y del nivel global de autonomía funcional que junto a los anteriores

criterios va a perfilar al paciente como T.M.G. Una vez evaluado indica dos

direcciones o niveles, el de asignación al programa y el de evaluaciones sucesivas

de los efectos de la actividad de la gestión de cuidados entre otros.

• Familia como soporte. La evaluación previa de la capacidad de "soporte"

de la familia, en muchas ocasiones y por diferentes cuestiones va a verse desbordada,

constituye otro indicador de elección significativo. Las acciones de

la gestión de cuidados deben plantearse en general el aumento de la capacidad

de contención del núcleo familiar y/o de pertenencia.

• Cumplimiento de citas. Es una de las consecuencias de determinadas

patologías, la de falta de cumplimiento de citas. Como criterio puede ser muy

útil para su asignación como

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