Historia Clinica Niño

Fecha: _________________ Entrevistador: _________________________________

Nombre del niño: _____________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: ____ años y ____ meses.

Nombre del padre: __________________________________________ Edad: _____________

Ocupación: ______________________________________

Grado de instrucción: _________________________________________________

Nombre de la madre: __________________________________________ Edad: _____________

Ocupación: ______________________________________

Grado de instrucción: _________________________________________________

Teléfonos: _____________________________________________

Hermanos: ___________ Hermanastros: ____________

Nombre Sexo Edad Ocupación Vive en el hogar

Motivo de Consulta: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES:

Embarazo:

Controlado: Si____ No____ ¿Por qué? _______________________________

Hemorragias_____ Accidentes: ___________ Enfermedades: ___________________

Numero de gesta: _________ Duración del embarazo: ______________________

¿Cómo se sintió física y emocionalmente en el embarazo?

Parto:

Lugar: ______________________________________________________

Normal: _____ Cesárea: _______ Inducido: _________

Presentación del niño: ______________________________

Fórceps: _______________________________

Estado del niño:

Peso y talla: ________________ ¿lloró al nacer?_____ Anoxia: ________ Reanimación: ________ Incubadora: ___________ Lactancia materna: _________________________ Ictericia: _____________________________

Desarrollo psicomotor:

Control Cefálico

Sedestación

Gateo

Marc ha

Primeros Dientes

Primeras Palabras

Control de Esfínteres. Vesical

Anal

Antecedentes patológicos:

¿El niño ha padecido alguna enfermedad significativa?

¿Posee control pediátrico?

¿Tiene algún familiar cercano con patologías físicas o mentales?

Hábitos de independencia:

¿A qué edad empezó a querer actuar solo?

¿Cuáles fueron las conductas observables de independencia?

¿Que tarea se le dificulta hacer solo?

¿Pide ayuda? ¿Usted lo ayuda sin que se lo pida?

Historia Familiar:

¿Con quién vive?

¿Cómo son las relaciones familiares en el hogar?

¿Comparte el cuarto con alguien?

¿Si usted sale de casa con quien se queda?

Tratamientos previos e historia escolar:

¿Quién lo busca y lo lleva al colegio?

¿Cuál es su materia favorita y la que menos le gusta?

¿Cómo es su rendimiento escolar?

¿Cómo es su relación con sus compañeros y su maestra?

¿Ha habido citación por parte de la escuela?

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