Inclusion

MODELO PARA LA ELABORACIÓN DEUN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

II. MOTIVO DE CONSULTA

Asiste a consulta en busca de apoyo psicosocial, referida por otra persona en razón a los cuadros de depresión, estrés, estados alterados de conciencia.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Se presenta mujer mayor de edad 45 años, clase media, quien refiere ser la hermana mayor de su grupo familiar de composición indeterminada. Originalmente se presenta de forma desaliñada con apariencia de indigencia.

Expresa incoherencias, con paulatinos momentos de lucidez.

Manifiesta estar casada y tener dos hijos, los cuales fallecen en un aparatoso accidente de tránsito en donde ella conducía y es la única sobreviviente hace aproximadamente tres años; como consecuencia presenta un trauma cefálico cebero, además de antecedentes de depresión severa por parte de su progenitora.

Presenta perdida de contacto con la realidad.

Presenta igualmente episodios de alucinaciones y pérdida de la continuidad del espacio y del tiempo, además de estados alterados de conciencia.

Dentro de la anamnesis manifiesta haberse formado como profesional en derecho con unas altas expectativa de vida y nivel social.

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

V. HISTORIA FAMILIAR

VI. GENOGRAMA

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

La paciente refiere estados alterados de conciencia, silencios prolongados durante la entrevista. Se presenta en el consultorio en un estado de indigencia y mal cuidado personal.

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

X. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Posteriormente a la evaluación de Rebecca Hasmer se realiza un diagnostico preliminar en donde se evidencian varias patologías siendo la principal de ellas:

Pérdida de las capacidades intelectuales, incluyendo la memoria, la capacidad de expresarse y comunicarse adecuadamente, de organizar la vida cotidiana y de llevar una vida familiar, laboral y social autónoma. Conduce a un estado de introspección y apartada de la realidad.

Cuenta con varios factores que le predisponen a los estados alterados de conciencia.

XI. PRONÓSTICO

XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

XIII. FIRMAS

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