Informe Psicológico, Ejemplo

Informe Neuropsicológico

1. Datos de identificación

 Nombre: NN

 Fecha de nacimiento: 15 de enero de 1956

 Lugar de nacimiento: Catarama

 Edad: 57 años.

 Genero: Femenino

 Lateralidad: Derecha

 Educacion: Primaria

 Ocupación: Ama de casa

 Fecha de Evaluación: 26 de diciembre del 2013

2. Motivo de consulta

La presente valoración neuropsicológica se realizó con la finalidad de conocer si la paciente presenta un deterioro cognitivo, o evidencia signos o síntomas de demencia, a fin de tener un diagnostico temprano y oportuno.

Además se pretende evaluar el estado general, tanto emocional, psicológico, afectivo, etc., de la paciente.

La valoración se realizará mediante el Test Mini Mental, con fines de estudio y análisis del mismo. Este instrumento permite evaluar varios aspectos fundamentales del deterioro cognitivo, ya sea normal, patológico o demencial. A más de darse un análisis clínico de la información referida por la paciente y sus familiares.

3. Revisión de registro

La información fue recogida y corroborada con la paciente y sus familiares, entre ellos, uno de sus tres hijos, su esposo, y dos de sus hermanas.

4. Información sobre historia y antecedentes.

La paciente de 57 años reporta dificultades de memoria y aprendizaje en la actualidad, " Se me olvida donde pongo las cosas un instante después de haberlas cogido", "No encuentro rápido lo que busco, porque a veces se me olvida qué estoy buscando".

Además de las dificultades de memoria la paciente habla sobre su problema de epilepsia, el mismo que apareció hace diez años después de haber sufrido un derrame cerebral, la paciente, con respecto a la intensidad y frecuencia de las crisis epilépticas dice: "en diciembre no me ha dado casi, pero en noviembre fueron varias, una tras otra", ella a pesar de estar controlada en el Servicio Púbico de Salud en el Ciudad de Guayaquil, con un Neurólogo, Psicólogo y Psiquiatra, y estar medicada y controlada, atribuye sus ataques de epilepsia a sus problemas personales, como la preocupación por su hijo de 35 años que tiene problemas de drogas y haber estado en centros de rehabilitación en varias ocasiones, a pesar de tener dos hijos de 8 y 6 años.

Además la paciente, a pesar de su enfermedad, es quien cuida y se encarga de su hermano discapacitado como secuela de un derrame cerebral, y paciente crónico de diabetes motivo por el cual se le fue amputada una pierna, al cual baña, cambia de pañal, da de comer en la boca, etc. Al respecto ella nos refiere "No sé cuál es la venganza de mi familia contra mí, lo mismo fue cuando mi madre enfermó, me cargaron toda la responsabilidad a mí y ahora es lo mismo con mi hermano Manolo, yo no tengo fin de semana ni feriado ni un día de descanso".

Como antecedentes familiares podemos observar la presencia frecuente de Accidentes Cerebro Vasculares y Diabetes en casi todos los hermanos.

La paciente a demás habla sobre la violencia familiar, que vivió en sus primeros años de matrimonio, cuando su esposo le golpeaba frecuentemente la cabeza contra la pared, a demás de la infidelidad de su esposo varios por años.

5. Observación Comportamental.

La paciente se mostró relajada en la evaluación, muy colaboradora y participativa a demás de mostrarse interesada en ser escuchada y contar lo que le pasaba, por ello al final de la entrevista estuvo triste y apenada por lo que refirió,

Respecto a la apariencia personal, la paciente estuvo bien presentada, mostrando su higiene y motivación por mantenerse limpia y bien vestida dentro de sus posibilidades económicas.

Respecto a su compresión lingüística y su atención se observaron dificultades para captar y entender las preguntas que varias veces hubo que repetirlas al menos tres veces, entre ellas los ítems: En qué país estamos?, El ejercicio de atención y cálculo, el mismo que no entendió a pesar de haberle repetido varias veces.

6. Pruebas Administradas

Se aplicó a la paciente el Test Mini Mental

7. Resultados

 Orientación Temporal: la paciente obtuvo

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